黏膜相关样组织淋巴瘤

症状

1、全身症状：状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙 痒和乏力等。 

2、ＭＡＬＴ 淋巴瘤：ＭＡＬＴ 淋巴瘤最常见的原发 部位是胃肠道，其中胃原发者占约 ８０％ ～ ８５％ 。 约 ２ ／ ３ 的患者为局限期，１ ／ ３ 的患者为广泛期，骨髓受 侵的比例约为 １０％ ～ １５％ 。

1）原发胃 ＭＡＬＴ 淋巴瘤 ：临床特点： 症状可以包括消化不良、反酸、 腹痛和体重减轻等，Ｂ 症状不常见，胃出血比例约为 ２０％ ～ ３０％ ，穿孔比例约为 ５％ ～ １０％ 。 Ⅰ和Ⅱ期 患者可占 ８０％ ～ ９０％ ， ９０％ 的患者 Ｈｐ 阳性。 胃镜 下可表现为胃黏膜红斑、糜烂和溃疡等。

2） 非胃原发 ＭＡＬＴ 淋巴瘤 ：临床特点：非胃 ＭＡＬＴ 淋巴瘤呈现惰性进 程，远期预后与原发胃 ＭＡＬＴ 淋巴瘤近似。 常见非 胃部位包括唾液腺、肺、头颈部、眼附属器、皮肤、甲 状腺和乳腺等。

病因

1.病毒、细菌感染：

目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。 原发性淋巴瘤病人中可找到EB病毒，HIV病毒感染发生非霍奇金病淋巴瘤（NHL）的发病率较高；MZL 的病因与感染性病原体或炎症导致的慢性免疫刺激相关；幽门螺杆菌 （H. Pylori）感染涉及胃 MALT 淋巴瘤病例，其他病原体（如鹦鹉热衣 原体、空肠弯曲菌、伯氏疏螺旋体和丙型肝炎病毒（HCV）也可能涉及 MZL 的发病。据报告，约 35%的非胃 MALT 淋巴瘤也检出 HCV 阳性。

2.理化因素：

某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。 

3.免疫缺陷：

实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott -aldrich综合征及艾滋病（ adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。

4.染色体异常：

淋巴瘤患者可见到t （8;14）易位，使前癌基因c - myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14; 18）（q32; q21）易位，形成bcl - 2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。

检查

1、询问病史、体格检查：有无淋巴瘤家族史；有无不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙 痒和乏力等全身症状；有无消化不良、反酸、 腹痛和体重减轻、消化道出血、穿孔等；

2、实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳 酸脱氢酶、β２ 微球蛋 白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞 学和（或）活检等。

3、影像学检查：常用的影像学检查方法为 ＣＴ、核磁共振成像  ＭＲＩ）、正电子发 射计 算 机 断 层 显 像 （  ＰＥＴ⁃ＣＴ）、超声和内窥镜等。

4、免疫表型 ：典型免疫表型是 CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、细胞周 期蛋白 D1-、BCL2 滤泡-。

诊断

1、胃 MALT 淋巴瘤：

胃 MALT 淋巴瘤的常见临床特征包括消化不良、反流、腹痛、恶心、体重 减轻等症状。1 诊断胃 MALT 淋巴瘤需要进行内镜下活检，因为对于诊 断，细针穿刺不够充分。内镜检查可能发现红斑、糜烂或溃疡。1 确立胃 MALT 淋巴瘤的诊断需要对活检标本进行充分的血液病理学检查和免疫表 型依据。推荐用于免疫组化（IHC）检测的标记物包括：CD20、CD3、 CD5、CD10、CD21 或 CD23、κ/λ、CCND1、BCL2 和 BCL6；推荐用于流式 细胞术分析的标记物包括：CD19、CD20、CD5、CD23 和 CD10。MALT 淋巴 瘤的典型免疫表型是 CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、细胞周 期蛋白 D1-、BCL2 滤泡-。 幽门螺杆菌（H.pylori）感染在该病的发病机制中具有关键作用，消除 幽门螺杆菌可以使肿瘤缓解。1,27,28因此，应进行幽门螺杆菌的染色检 测。但是，约 5-10%的胃 MALT 淋巴瘤患者没有明显的幽门螺旋杆菌感 染，并且据报告，在幽门螺旋杆菌阴性的胃 MALT 淋巴瘤患者中， t(11;18)易位具有很高的发生率。29 该染色体异常与胃 MALT 淋巴瘤患者 的播散性疾病和抗生素治疗耐药有关。30,31推荐采用通过 PCR 的分子分析 或 FISH 检测 t(11;18)易位。在一些病例中，分子遗传学分析检测抗原受体基因重排和细胞遗传学或 FISH 检测 t(3;14)、t(1;14)和 t(14;18)有 助于诊断。

2、非胃 MALT 淋巴瘤：

确诊需要充分的活检材料血液病理学检查和免疫表型检测。推荐用于免 疫组化（IHC）检测的标记物包括 CD20、CD3、CD5、CD10、CD21 或 CD23、κ/λ、CCND1 和 BCL2；推荐用于流式细胞术分析的标准物包括 CD19、CD20、CD5、CD23 和 CD10。MALT 淋巴瘤的典型免疫表型是 CD5-、 CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、细胞周期蛋白 D1-、BCL2-。在某些 情况下，分子遗传学分析检测抗原受体基因重排或 t(11;18)可能有助于 诊断。此外，某些情况下可以考虑进行细胞遗传学或 FISH 检测确定 t(11;18)、t(3;14)、t(11;14)和 t(14;18)。

治疗

一、胃 MALT 淋巴瘤：

（一）NCCN 对 I-II 期疾病的建议

1、 对于幽门螺旋杆菌阳性疾病，建议进行抗生素治疗联合质子泵抑制剂来 阻断胃酸分泌。 幽门螺杆菌阳性伴 t(11;18)的患者也可以用抗生素治 疗，以根除幽门螺旋杆菌感染。然而，由于 t(11;18)是抗生素治疗缺乏 疗效的预测因素，应考虑对这些患者进行针对幽门螺旋杆菌阴性患者的 淋巴瘤替代治疗。ISRT 是患者幽门螺旋杆菌阴性（阴性状态同时经组织 学和血液抗体检测确认）疾病患者的首选治疗方法。利妥昔单抗是具有 放疗禁忌症患者的可选治疗方案。

2、对于接受幽门螺旋杆菌根除治疗的患者，治疗 3 月后应通过内镜检查和 活检重新分期。粘膜下层或局部淋巴结受累的 IE2 期或 IIE 期患者，抗 生素治疗不太可能有效。对于抗生素治疗后仍有临床症状的患者，再次 分期可以早于 3 个月，并且考虑尽早进行放疗。治疗有效的患者（ 幽门 螺旋杆菌阴性和淋巴瘤阴性）可以选择进行观察。幽门螺旋杆菌阴性伴 顽固性或复发性淋巴瘤患者，如果出现症状，应进行放疗治疗。无症状 的患者可以再观察 3 个月；或者，最早在观察 3 个月后即可考虑局部区 域性放疗，但观察最晚也可延长至 18 个月（2B 类推荐）。如果患者初始 的临床分期为 I2 或 IIE，若抗生素治疗后淋巴瘤无消退应尽早考虑放 疗。幽门螺杆菌持续存在且淋巴瘤消退或稳定的患者，应进行二线抗生 素治疗。最后，幽门螺杆菌阳性且淋巴瘤进展或出现临床症状的患者， 应进行放疗和二线抗生素治疗。

3、3 个月后经内镜和活检再次评估的患者，可以选择继续观察或进行额外 的抗生素治疗或化疗。活检应排除大细胞转化的证据。任 何区域的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）病变，均应按照《NCCN 指 南》针对 NHL 下 DLBCL 的推荐进行治疗。对于达到 CR 的患者，最初 5 年，每 3 至 6 个月临床随访一次，进行全面体检和实验室检测，此后每 年随访一次（或根据临床指征进行随访）。内镜及影像学随访的最佳间 隔期尚不清楚。当前在 NCCN 各成员机构，一般根据患者的症状决定是否 进行内镜及影像学随访。对二线放疗无效或在初始 CR 后复发的患者，应 按照针对 FL 的指南进行全身治疗。

（二）NCCN 对 III 或 IV 期的建议 晚期患者（临床上罕见）的治疗与晚期 FL 患者相似。与 FL 相同，对没 有治疗指征的无症状患者不予治疗而进行监测。根据终末器官功能障碍 或有症状（如胃肠道出血、早饱）、存在巨块型病变、疾病持续进展或 患者意愿来引导治疗决策。对于有治疗指征的患者，如果是常规治疗不能治愈的晚期疾病，建议参加临床试验。没有合适临床试验的情况下， 治疗可以包括化学免疫治疗或局部区域放疗（30Gy）。一般仅在一些特 殊的临床情况下行手术切除，如危及生命的出血。尽管全胃切除术能很 好地控制疾病，但长期发病率限制了手术切除的常规使用。如果初始诱 导治疗后出现复发（通过内镜确定）的证据，按照 FL 指南进行治疗。

二、非胃 MALT 淋巴瘤

（一）对于 I-II 期或结外多部位病变的患者，宜行 ISRT（24-30Gy）。放疗剂 量取决于病变部位，眼部受累时通常减量。可包括利妥昔单抗作为某些 患者的可选治疗方案。放疗或观察适合结外受累的患者。根据眼部和皮 肤 MZL 患者接受抗生素治疗后有好转的零星报告，一些医生会在开始其 他治疗前先给予一个疗程的多西环素经验性治疗。对于进行切除活检的 患者，以及放疗或全身治疗可能产生明显合并症的患者，可能考虑进行 观察。对于 I-II 期疾病患者，在某些病变部位（如肺、甲状腺、结肠、 小肠和乳腺），用于确诊的手术切除可能就是合适的治疗方法。如果术 后没有残留病灶，则进行观察，而对于手术后切缘阳性患者，则应行局 部区域性放疗。

（二）最初 5 年，每 3-6 个月临床随访（包括根据病变部位和临床指征反复进 行诊断性检验和影像学检查）一次，此后每年随访一次（或根据临床指 征进行随访）。对于首次治疗后局部复发的患者，可进行放疗或根据针 对晚期 FL 的推荐进行治疗。全身性复发患者应根据针对晚期 FL 患者的 推荐进行治疗，即治疗与在诊断时为 III-IV 期患者（结外病变和多个淋巴结病变）一样。MALT 淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存时，应该按照 DLBCL 的推荐进行治疗。

预后

病期越早，预后越好；在同一类型和病期中，免疫力极低下患者、老年人预后较差。晚期预后不佳。

预防

在生活中，只要引起足够的重视，就可以减少恶性淋巴瘤的发生。避免病毒感染、适当体育运动增强机体免疫力。避免容易导致形成肿瘤的诱发因素，包括放射线，包括辐射，包括有机化合物。早发现、早诊断、早治疗。