功能性消化不良经方研究进展

梅应兵1,王朝峰2,刘云3，甘爱萍1

1湖北省中医院老年病科  邮编430061

2湖北中医药大学2013级中西医结合教改实验班  邮编430061

第一作者：梅应兵，湖北省中医院老年病科，邮编：430061，联系电话：15307135239；E-mail:myb114@163.com

功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）属于胃肠功能性疾病的一种[1]。全球发病率为19%～41%，国内为18%～45%，占消化门诊的20%～40%[2]。目前FD的病因病机仍不十分明确，疗效欠佳，患者反复就医，严重影响着患者的生活质量、耗费大量的医疗资源[3]。一系列临床试验报道显示[4]，中药对该病有较好的疗效，不良反应少，患者依从性高，显示出良好的前景。特别是经方，即张仲景所著《伤寒杂病论》[5]。其大多数组方严谨，疗效确实，现就近五年来治疗功能性消化不良的方剂研究总结如下：

1 泻心汤类方

经方治疗功能性消化不良主要是以“泻心汤”为代表的消痞方。

1.1半夏泻心汤

在泻心汤中，半夏泻心汤的使用频率最高。半夏泻心汤为《伤寒论》中治疗“心下痞”之经典方，临床应用较广，对寒热错杂型痞满疗效显著[6]。对2005年至2010年间以半夏泻心汤为主的中医治疗功能性消化不良文献进行Meta分析[7]显示：半夏泻心汤及基于此方的加减治疗功能性消化不良疗效优于西医对照组。临床上辨证属于寒热错杂型，多以辛开苦降之半夏泻心汤为基本方加减治疗[8]。但黄兴谷[9]认为凡临床具备胃脘痞塞、满闷不舒、纳呆等症，辨证属气机痞塞、升降不利、寒热错杂者，无论其疼痛与否，均可应用半夏泻心汤，不可拘泥“但满而不痛”之说。黄兴谷将胃痞分为寒痞、热痞、寒热互结痞、胃虚痞、食(湿)积痞、肝郁脾虚痞等不同证型，运用半夏泻心汤加减治疗。临床应用时需随证加减[10]，如脾胃虚弱者加大参、草用量，并酌加白术、茯苓等健脾之品；脾胃虚寒者减芩、连用量，酌加良姜、附子等；痰湿中阻者酌加苍术、厚朴、陈皮等；食积者酌加焦三仙、鸡内金、厚朴等；肝气郁滞者酌加柴胡、枳壳、佛手、青皮、陈皮、菖蒲、郁金等；气滞血瘀者在肝气郁滞基础上酌加五灵脂、炒蒲黄、丹参等；肝胃郁热者在肝气郁滞基础上酌加百合、香附、川楝子、金钱草、竹茹等；胃阴不足者酌加麦冬、沙参等，配以理气消食之品，以防滋腻碍胃。以症状而论，烧心、泛酸者酌加乌贼骨、煅瓦楞、大贝等；呃逆、暖气者增加半夏用量，酌加刀豆、柿蒂等；两胁灼痛者加川楝子、延胡索等和络止痛；寐差者加小草、夜交藤、酸枣仁等；便秘者酌加枳壳、莱菔子、麻仁、熟军等。现代实验研究表明，半夏泻心汤对大鼠胃部平滑肌收缩的幅度和频率有双向调节作用[11]。对偏抑或偏亢功能状态下的肠道具有双向调节作用，可恢复胃肠道平滑肌蠕动和张力的平衡，改善胃肠功能紊乱[12]。半夏泻心汤能够明显提高Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICC）数量，半夏泻心汤治疗组有完整的基膜，细胞核大，胞质少，有较多的线粒体、高尔基体和核糖体，粗面内质网明显比模型组发达。推测半夏泻心汤治疗FD可能是通过改变ICC的超微结构而起作用[13]。王秀杰等[14]研究发现，半夏泻心汤及组成药味的4个不同组合(辛开药组、苦降药组、甘补药组、辛开甘补药组)对小鼠胃动力的作用发现，不同组方均具有促胃动力作用，其作用程度与西沙必利相近，其中，辛开甘补药组与苦降药组组方最强。沈天华等[15]研究发现，半夏泻心汤可降低功能性消化不良大鼠模型血浆P物质及胃窦黏膜降钙素基因相关肽（CGRP）的表达，促进胃排空和降低内脏敏感性。

1.2 甘草泻心汤

甘草泻心汤出自张仲景的《伤寒论》，由甘草、黄芩，干姜、半夏、大枣、黄连组成。甘草泻心汤在半夏泻心汤的基础上加重了甘草的用量，意在补虚缓急，使邪气去，脾胃气虚得到复，上逆之气得以平，则胸中痞满得除，呕吐下利得止，心烦气乱得到解。临床研究表明[16]，甘草泻心汤治疗功能性消化不良的有效率达到90.7％，与口服西沙比利对照组比较效果显著。

1.3 大黄黄连泻心汤

大黄黄连泻心汤是张仲景《伤寒论》治“心下痞”的著名方剂，由大黄、黄连两味药组成。用性皆沉降的大黄、黄连治疗无形邪热壅于心下的痹症，当浊药轻投，变沉降为轻扬，以加强清泄之功又不伤肠胃[17]。对大黄黄连泻心汤不同浸渍剂（浸渍去滓组、浸渍未去滓组、西药三联疗法组）治疗功能性消化不良属肝胃郁热、胃中蕴热型240例观察结果显示[17]：浸渍去滓组组总有效率大于浸渍未去滓组和西药三联疗法组，不良反应发生远小于浸渍未去滓组。

2 四逆散

四逆散出自张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，由柴胡、枳实、芍药、炙甘草等物质组成，是疏肝解郁，调和肝脾的祖方。此方在脾胃病科有广泛的运用，张小萍、汤一新、谢晶日等[8,18-20]治疗功能性消化不良常以四逆散等疏肝理气方剂为基础进行加减。高上林 [21]认为凡辨证为气机郁滞，脾胃虚弱，中焦气机升降失常之功能性消化不良者，均可以四逆散为基础方化裁主治。对肝胃不和证，以四逆散为基础方，加姜半夏、厚朴、茯苓等以和胃降逆；对肝郁脾虚证，以四逆散为基础方加炒白术、茯苓、党参、炒山药等益气健脾之品；对肝郁湿阻证，以四逆散为基础方加陈皮、茯苓、厚朴、姜半夏、砂仁、薏苡仁等健脾燥湿之品；对肝郁胃热证，以四逆散为基础方加厚朴、姜半夏、丹皮、郁金、竹茹、栀子等以理气、清热之品。文占芳[22]临床常应用四逆散加减治疗功能性消化不良等消化系统疾病，其认为只要辨证准确，均可使用此方随证加减进行治疗。气滞者加香附、川芎、木香；血瘀者加桃仁、红花、三棱、莪术；湿盛者加苍术、藿香；寒盛者加附子、肉桂、干姜等。何峰等[23]以吗丁啉作为对照组，对47例功能性消化不良患者在采用四逆散加减治疗，结果四逆散组有效率达89.4%，显著高于对照的68.1%，复发率7.1%，显著低于对照组28.1%。实验室研究[24]证明四逆散有促进胃排空及小肠推进功能。席玉红等[25]观察发现，加味四逆散治疗功能性消化不良伴抑郁状态的总体疗效胃93.75%，高于对照组的77.08%（P<0.05）。并在胃排空试验、胃动素（MOT）、促胃液素（GAS）及汉密尔顿抑郁（HAMD）量表积分改善等方面优于对照组（P<0.05）。

3 柴胡汤类方

此类经方以小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡陷胸汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤为多见。

3.1小柴胡汤

小柴胡汤作为《伤寒论》治疗少阳病的主方，本方寒热并用、攻补兼施、升降协调，实有调达气机、运转枢机、疏肝健脾、和胃降逆之效。王振生[26]以西医常规治疗胃对照组，运用小柴胡汤加味辨证治疗功能性消化不良54例，结果治愈34例，有效16例，总有效率92.6%，高于对照组的74.1%（P<0.05）。进一步对治疗组不同证型分析发现，脾胃虚弱型9例，痊愈6例，有效3例；脾胃虚寒型7例，痊愈5例，有效2例；肝胃不和型14例，痊愈10例，有效4例；痰湿困脾型6例，痊愈4例，有效1例，无效1例；脾胃湿热型14例，痊愈8例，有效4例，无效2例；胃阴不足型4例，痊,1，有效2例，无效1例。现代药理学也认为[27-28]，柴胡、黄芩可促进小肠推进功能，半夏对小鼠胃肠运动呈显著促进作用[29]，大枣可有效地减少肠道蠕动时间，甘草对于小肠推进和胃排空有双向调节的作用[30-31]。郁保生[32]对小柴胡汤对功能性消化不良大鼠血管活性肠肽（VIP）、胃排空及小肠推进率的影响动物实验表明：小柴胡汤可降低FD模型大鼠血清中VIP的含量，加速胃排空及小肠推进率。

3.2 大柴胡汤

大柴胡汤始于《伤寒论》，原治少阳、阳明合病之证。刘芊[33]认为，FD的病机与大柴胡汤方证相合。方中柴胡疏肝解郁；黄芩、黄连、胆草、公英清胆和胃；半夏、积壳、青皮理气降逆止呕；芍药配大黄，酸苦通泄，能于土中伐木，平肝胆之气逆；生姜作为反佐，既有助于降逆，又使药不过寒，而损伤脾胃；瓦楞子除止酸外，尚有化瘀止痛之功。刘芊[33]对将30例确诊的FD患者，给大柴胡汤加减方联合黛力新治疗，对照组服用莫沙比利，观察症状消失情况并做对比分析。结果大柴胡汤组总有效率93.3%，高于对照组的56.7%，有统计学意义（P<0.01）。近代医学研究认为[33]，大柴胡汤能提高胃壁黏液蛋白量。能抑制组胺和五肽胃泌素所引起的胃酸分泌过多及胃出血。有预防胃溃疡的作用还有调整小肠运**的作用。

3.3 柴胡陷胸汤

柴胡陷胸汤出自《重订通俗伤寒论》，乃小柴胡汤去参、草、枣，合小陷胸汤，加枳实、桔梗而成，兼备二方之长，和解兼开降，具有和解少阳、宽胸开膈、清热祛湿、化痰消痞之功．甚合FD中医病机。陈笑腾等[34]对柴胡陷胸汤加减治疗功能性消化不良的临床疗效及其对生活质量的改善作用观察发现：柴胡陷胸汤加减治疗组临床总有效率（94.3%）明显优于对照组（80%，P<0.05）；治疗组不适、饮食、睡眠、忧虑和日常活动方面的因子分较治疗前明显提高，且前4个因子改善明显优于对照组。提示：胡陷胸汤加减治疗FD不仅具有良好的近期临床疗效，而且还能改善患者生活质量。

3.4 柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》少阳病篇，由柴胡、桂枝、干姜、黄芩、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。方中柴胡、黄芩疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪；桂枝则有升达肝木功效，与干姜、炙甘草辛甘合用，斡旋中州，温补脾阳；瓜蒌、牡蛎清热生津，化痰开结。现代药理研究也证明[35]：柴胡桂枝干姜汤有调节肠管蠕动，抑制胃肠平滑肌收缩，调节胃肠内分泌之功效。王会丽[36]对柴胡桂枝干姜汤联合氟哌噻吨美利曲辛治疗顽固性功能性消化不良的临床疗效观察发现，治疗组有效率93.3%,对照组85%，差别有统计学意义（P<0.05）。治疗后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及汉密尔顿焦虑量表（HAMA）积分明显下降。

3.5 柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤的应用于功能性消化不良的研究报道已经不少，如娄朝晅[37]对40例功能性消化不良患者采用柴胡桂枝汤加减治疗，结果治愈12例，显效15例，有效10例，总有效率92.5%。药理研究表明[38-39]：柴胡桂枝汤能促进泌酸腺再生，还能增加再生黏膜表层黏液分泌。

从以上研究可以看出，在功能性消化不良的治疗上，张仲景多以泻心汤和柴胡汤为主方，泻心汤“寒热并用、辛开苦降”；柴胡汤则“寒热并用、攻补兼施”，正好印证了功能性消化不良“中焦气机不利、脾胃升降失职”是其核心病机，脾虚是发病的基础，肝郁是发病的条件，胃滞是引发功能性消化不良的病机关键所在。

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