不能手术根治的肝癌是可以转化为能手术根治性切除的

虽然对于不同专业技术和不同医疗条件的外科医师，“不能手术根治肝癌”的概念是差异的，但在学术上讲的不能手术根治的肝癌，是基于富有手术经验和充足医疗资源的条件下，都不能安全做到根治性切除肿瘤（R0切除）。

这些患者一种是剩余肝脏体积不足（剩余肝脏体积/标准肝体积，正常肝脏者＜30%、伴有慢性肝病和肝损伤者＜40%），一种是手术技术上不能根治，还有一种是肿瘤已经出现肝内、血管或远处转移而不能根治。第一种情况要根据肿瘤类型、进展速度、肝实质的病理学状况、肝功能储备、全身手术耐受程度等相应地选择合适的治疗方式，如门静脉栓塞或门静脉结扎联合或不联合TACE的二步肝切除术、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术，在此不做讨论。对于临床常见的后两种情况，药物联合局部治疗是有可能转化出根治性手术切除机会的。

2023年8月，朋友推荐来的一位40岁的肝癌患者，正是家中的顶梁柱，是因胸痛在当地医院检查胸部CT偶然发现的，患者既往有乙肝病史20余年，恩替卡韦抗病毒治疗中。全面检查后发现右肝内多个肿块已经融合成最长径近127mm的巨大肿块，主瘤位于右肝，跨Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，紧邻门静脉右支，左肝Ⅱ段也有一个12mm的小子灶。AFP高达39786 ng/mL，PIVKA-II为16359 Mau/mL。穿刺活检的病理证实为肝细胞癌，FGFR1-4均无扩增，TMB 5.7 Mut/Mb。手术根治的难度比较大，于是采用免疫+靶向药物联合两次TACE的经典方案治疗，5个月后，肿瘤最大径缩到了63mm，AFP降到了748 ng/mL。

手术条件成熟了，于2024春节前行了肝肿瘤切除+左肝肿瘤切除+胆囊切除术。术后病理示：包膜不完整；癌灶和微血管癌栓：近癌旁1个，远癌旁无；大片状坏死（+）；切缘（-），左肝（系线处）（-）。GPC3(+)，β-catenin（膜+），CD34(血管+)，KI67(50%+)，HBSAg(+)。病理诊断：1.（肝右叶肿瘤）肝细胞癌，粗梁型，III级，MVI分级＝M1，符合新辅助治疗后肿瘤组织大部分坏死，坏死范围约占75%；2.（肝左叶结节）基本正常肝组织，局部炎性肉芽肿形成伴胶原纤维结缔组织增生，未见肿瘤细胞；3.（肝右叶）慢性肝炎G1S2。

春节后，身体已经康复，继续靶免治疗巩固疗效。这时AFP降至7.47 ng/mL，PIVKA-II已经正常了，为11.8 Mau/mL。患者在谈到大病之后，从不适合手术到能够手术切除肿瘤，而且AFP降到近正常，真有种劫后余生的感觉。在获知已经启动的DC细胞联合靶免一线治疗肝细胞癌的临床试验时（晚期肝癌的“王炸”？靶向+免疫联合新型自体免疫细胞疗法），还在感慨要是这个试验提前启动了，那他不就有机会参加、有机会获得更好的抗肿瘤疗效吗。我回答他说“你只说对了一半，如果你自愿那是有机会参加，但疗效还得等临床试验的结果才能知晓，客观、真实、可靠是临床试验的基本原则。”

肝癌的转化治疗方案1.0版已经比较成熟，靶免治疗联合局部治疗，使不少患者创造出了可根治性切除的机会，延长了生存时间，并且改善了生活质量。随着细胞治疗、免疫+多靶点抗体等疗法的加盟，转化治疗方案2.0版已经启动，有望为更多的肝癌患者带来福音。