乙肝抗病毒治疗注意低磷性骨软化症

基本信息：患者，男，36岁，农民。

主诉：反复乏力13年，全身骨痛2年余。

现病史：13年前患者无明显诱因下出现全身乏力，查乙肝表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg）（ ），肝功能正常，未予治疗。10年前自觉全身乏力加重，我院查谷草转氨酶为108U/L（正常值：15～40U/L），谷丙转氨酶为115U/L（正常值：9～50U/L），HBVDNA为1.24×105copies/mL，乙肝e抗原（hepatitisBenvelopeantigen,HBeAg）（ ），使用300万普通干扰素皮下注射，隔天一次，连续使用6个月后，HBVDNA未下降，遂停止使用。后间断服用“益肝散、五灵丸”等保肝药物治疗。

2007年1月，患者全身乏力加重，疲倦感明显，我院门诊查HBVDNA为2.19&times;106copies/mL，肝功能异常，并于2007年1月10日服用ADV（10mg/d）。服用ADV5月后，HBVDNA<1000copies/mL，14月后碱性磷酸酶升高至204U/L（正常值42～128U/L），血肌酐为136.2μmol/L（正常值35～107μmol/L），HBeAg（－）。17月时自觉腰部不能负重，感腰痛，伴有双膝关节疼痛，骨科诊断为腰肌劳损或肌筋膜炎，间断口服或外用止痛药后，疼痛减轻。后出现骶髂关节于咳嗽时疼痛，服药24月后踝关节、足趾关节及足后跟疼痛，于我院查骶髂关节MR、X片、CT、HLA-B27均未见明显异常。25月后感右肋骨疼痛，翻身时疼痛明显，伴肩胛骨痛，31月胸肋及右侧肋软骨有压痛，左足底走路时疼痛，双下肢沉重，站立时间较长时双下肢小腿疼痛和微肿，并出现多处骨痛：后背、双肩中部，脊椎骨、后腰肋，咳嗽及笑时疼痛加重。36月后多处骨痛明显，无法直立行走，影响夜间睡眠。骨痛2年间多次于我院肾内科、风湿免疫科、骨科诊治仍未明确病因，为求进一步诊治于2010年2月1日入住我科。

既往史：有乙肝家族史，既往无肾病史、高血压及糖尿病史。

查体：面色不华，巩膜无黄染，面部毛细血管扩张，肝掌（-），心肺（-），腹软无压痛，肝脾肋下未及，右侧肋骨及软骨有压痛，胸椎11-12、骶髂关节处处压痛，膝关节、踝关节无畸形，红肿，活动受限。

实验室检查：血常规、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、白蛋白）、自身免疫系列、免疫球蛋白、类风湿因子、甲状腺、甲状旁腺功能均未示异常。HLA-B27（-）。骨髓细胞学检查无明显异常；血肌酐：114μmol/L，血磷：0.41mmol/L（正常值0.82~1.60mmol/L）。

影像学检查：全身骨骼SPECT-PET/CT：1）右侧第2、7前肋、右侧第3后肋、颈椎棘突局灶性成骨反映活跃；2）双侧膝关节、踝关节及骶髂关节处摄取显像剂增多，炎性病变？；3）全身骨显像异常清晰，呈“超级骨显像”征，建议行18-FDG全身代谢显像，血清PTH检查及骨髓穿刺检查。全身肿瘤18-FDG代谢显像：颈、胸、腹部18F-葡萄糖代谢显像未见异常葡萄糖高代谢征。双肾SPECT-PET/CT，肾脏GFR ERPF：双肾肾小管排泄功能受损，双肾肾小球滤过功能基本正常，双肾及膀胱未见明显异常。

住院期间诊治经过：住院期间反复多学科会诊，排除了原发于骨骼的病变、血液系统疾病、风湿免疫性疾病，排除了继发于甲状旁腺而引起血磷的变化，同时也排除了继发性于SLE、肿瘤、风湿病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤引起的肾小管病变。综合各科的会诊意见，考虑为服用ADV后引起肾小管分泌和重吸收功能损伤，引起肾小管对磷重吸收功能障碍，导致低血磷、骨密度降低和骨痛。建议患者停用ADV，改为恩替卡韦抗病毒治疗，同时使用枸橼酸钾和枸橼酸钙改善骨痛。1月后，患者血肌酐恢复正常，骨痛改善不明显，停止使用枸橼酸钾和枸橼酸钙，改为口服磷酸氢二钠。2月后骨痛明显好转，肋骨压痛消失，可直立行走。