妊娠合并淋巴瘤

症状

妊娠期合并淋巴瘤患者的症状与体征类 似于非孕女性，缺乏典型的临床表现，同时，妊娠相 关的症状及生理变化，如乏力、气短、贫血、血小板减 少等难以与疾病相关的症状准确区分，进而被忽视， 延误疾病的诊断。对孕妇有不明原因低热、乏力、 出血倾向，或白细胞异常增高、血小板下降、进行性 贫血时，应考虑进一步行血液检查甚至骨髓检查，尽 早明确诊断。

病因

有些危险因素极易诱发 恶性淋巴瘤的发生，如感染。(包括EB病毒。）、人 类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒8、幽门螺杆菌、丙型 肝炎病毒等)、免疫功能障碍(如干燥综合征、系统性 红斑狼疮、溶血性贫血)、化学物质、电离辐射及遗传 因素等。

检查

1、分娩前使用超声或磁共振 检查评估病情。

2、分娩后使用cT或正电子发射断层扫描-CT再评估。屏蔽腹部后可行x线胸片检查。

3、孕期 行骨髓活检是安全的，其也是淋巴瘤诊断和分期中 至关重要的一部。

4、组织活检：提供诊断依据和治疗依据。

诊断

由于妊娠合并淋巴瘤起病隐匿，症状不典型，易 延误诊断，往往是出现了严重的临床症状后才进一 步就诊。为避免胎儿受到辐射，影像学检查的应用 受到限制，由此可能进一步延误疾病诊断和最佳诊 治时机。淋巴瘤的确诊依赖于淋巴结活检，基于现 代水平的局部麻醉或全身麻醉下的手术，不会增加 孕妇流产的风险。CT或正电子发射断层扫描一CT等 影像学检查可用于淋巴瘤的分期，虽然研究表明这 些检查的辐射剂量远远低于胎儿致畸闽值，但孕期 仍应尽量避免。目前建议分娩前使用超声或磁共振 评估病情，分娩后使用cT或正电子发射断层扫描一 CT再评估。屏蔽腹部后可行x线胸片检查。孕期 行骨髓活检是安全的，其也是淋巴瘤诊断和分期中 至关重要的一步。

治疗

治疗 ：妊娠合并淋巴瘤需要权衡诸多因素：激进的治 疗可能治愈母亲，却同时危及胎儿。尽管相对安全有效的治疗方案，但疾病本身的侵 袭性及治疗潜在的不良反应随时危及母儿双方。医 务工作者应客观地向患者详尽解释相关治疗选择的利弊，充分尊重患者的自主权，因为该决定不仅涉及 医学、社会、伦理、道德等问题，还将牵扯家庭的未来 和潜在的财务负担(新生儿畸形及肿瘤等)。

目前提倡参考以下四个方面制订治疗方案： 

①尽力有益于母体身体健康；

②尽力治疗可治性恶 性肿瘤；

③尽可能减轻肿瘤治疗对胎儿(新生儿)的 有害影响；

④尽力保护母体的生育功能。治疗妊 娠期恶性淋巴瘤，需根据淋巴瘤的临床分期、病理分 类、胎次、妊娠期限以及妊娠期的危险程度，权衡利 弊采取不同方法。

1、 产科处理如果尽早积极有效地治疗，血液系 统的肿瘤较之实体瘤有更大的治愈可能。过去认 为，一旦确诊妊娠合并淋巴瘤，应立即引产，主要原 因：

①积极的治疗对胎JL有潜在负面影响，包括自发 性流产、新生儿畸形及肿瘤；

②继发于疾病本身及治 疗的严重骨髓抑制，随时危及母体及胎儿。迄今无 确凿证据表明引产有益于患者的预后，因此在进行 产科处理时，应考虑到恶性肿瘤和妊娠对患者及其 家庭的影响，不仅要进行产科相关知识的指导，还应 详尽告知患者及家属肿瘤的发展、肿瘤和妊娠的关 系，结合肿瘤的临床期别、胎龄、家庭对胎儿的需求 程度、患方的宗教文化信仰及医疗保健条件等因素 综合考虑，使其在充分知情同意的情况下，选择是否 继续妊娠。是否引产不仅涉及医疗本身，还涉及 社会、伦理、法律等一系列问题¨一。目前认为妊娠早 期治疗相关的流产等风险大，如果疾病本身不危重， 可以尝试密切监测下继续妊娠至孕中晚期，再分别 选择相应的治疗方案。

2、抗肿瘤治疗孕中晚期，胎儿除中枢神经系统 和性腺外，大体器官发育完成，此后化疗胎儿致畸率 下降，但可能增加非畸形病率，胎JL生长受限、低 出生体质量儿、短暂的骨髓抑制、早产及影响胎儿的 中枢神经系统发育。

1）妊娠合并霍奇金淋巴瘤的治疗应根据疾病期别 和孕期而采取不同方法。中晚期妊娠使用多柔吡 星、博莱霉素、长春新碱、氮烯咪氨方案化疗相对较 安全。单药长春花碱也可用于早期妊娠合并霍 奇金淋巴瘤，但其疗效仍存争议。中、晚期妊娠可先 给予化疗，待胎儿娩出后再补充放疗，化疗结束后应 尽可能延迟胎儿娩出时问，以防新生儿骨髓被抑制。

2）妊娠合并非霍奇金淋巴瘤(pregnancy with YIOH— hodgkin’S lymphoma，NHL)的预后较差，治疗的选择 取决于病理学亚型，大致可分为3类：惰性NHL、侵 袭性NHL、强侵袭性NHL、惰性NHL常见于老 年人，罕见于妊娠，往往可以在严密监护下待孕中晚  期再处理。对于侵袭性NHL和强侵袭性NHL，环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松及其衍生的美 罗华+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松等 其他化疗方案是相对安全有效的选择。

3、支持治疗众所周知，化疗有很多不良反应， 常见恶心、呕吐和骨髓抑制。就止吐而言，孕期使用 5一羟色胺受体拮抗剂(如昂丹司琼)和D，受体拮抗 剂(如胃复安)以及抗组胺药相对而言都比较安全。 骨髓抑制可能继发感染，通常而言，大环内酯类 (如克拉霉素)、头孢菌素、灭滴灵和青霉素对于孕妇 是安全的；而氨基类抗生素、喹诺酮类、甲氧苄氨嘧 啶和四环素则应该避免。怀孕和肿瘤都会造成高 凝状态，由此可能导致胎盘血栓形成、胎儿生长受 限、母体深静脉血栓形成或肺栓塞¨8I。这种风险在 多胎妊娠时更高，并更有可能并发胎盘灌注不足和 宫内生长受限。化疗药影响胎盘滋养层，也增加血 栓形成的风险。低分子量肝素不通过胎盘，高效安 全，是高危孕妇的首选抗凝药。阿司匹林在预防静 脉血栓的作用中有限，因此并不推荐用于罹患血液 肿瘤的孕妇。

预后

妊娠合并 淋巴瘤的发病率位于妊娠女 性合并癌症的第4位，其对母儿双方的影响不容忽视。虽然淋巴瘤的治疗近 年取得长足的进步，但多种有效的抗肿瘤治疗方法 在一定程度上损伤生殖系统，降低生育能力，这对于 罹患淋巴瘤的尚未生育的年轻女性而言，在精神，心理方面会受到一定影响。

预防

避免各种感染(如EB病毒、人 类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒8、幽门螺杆菌、丙型 肝炎病毒等)、积极治疗各种感染；适当体育运动增强机体免疫力；避免化学物质、电离辐射及遗传 因素等。孕期定期孕检早发现、早诊断、早治疗。