插管引导小儿气管切开术

内容提要　目的：寻求一种安全易行的小儿气管切开方法。方法：对34例有气管切开指征的小儿，分组行常规气管切开术、麻醉插管或小儿支气管镜引导的气管切开术。结果：在插管引导的小儿气管切开术组，术者易判断气管，手术时间短；插管后经吸痰、给氧，改善了缺氧状况，利于术者从容操作且降低了并发症。结论：插管引导的小儿气管切开术较常规气管切开术安全易行，减少了手术并发症。

关键词 气管切开术；气管插管；儿童

TRACHEOTOMY IN CHILDREN DIRECTED BY ENDOTRACHEAL INTUBATION

Du Xiaodong1  Shuchang1  Luan Xinyong2  et al

(1 Dept. of Otorhinolarygology ,The Fourth Affiliated Hospital of Suzhou University　2 Dept.of Otorhinolarygology,Qilu Hospital of Shandong University)

Abstract Objective:In order to research for a more safe and efficiency method of tracheotomy in children.Method:18 cases were carried out traditional tracheotomy compared with 16cases of tracheotomy directed by endotracheal intubation or bronchoscope.Results:The trachea was easily found by this method and anoxia was improved after sucking sputum and oxygen feeding through the tracheal catheter or bronchoscope.Conclusions:Tracheotomy in children directed by intubation was easily performed and could reduce the complications.

Key word  tracheotomy; endotracheal intubation; children

       我院1990-2004年共行小儿气管切开术34例，其中18例在麻醉插管或小儿支气管镜引导下进行，较常规气管切开术安全且并发症少。现报告如下。

1　资料与方法

1．1　一般资料：34例中，男22例，女12例，最小3月，最大13岁。病因分别为颈部手术前预防性气管切开10例，支气管镜检查术后喉水肿、呼吸衰竭5例，颌下、颈部感染致喉梗阻4例，颈、口咽部烫伤3例，小儿喉乳头状瘤病3例，急性喉炎2例，颈部外伤2例，下呼吸道分泌物阻塞２例，小儿体外循环心脏手术后１例，下呼吸道异物经口腔途径取出困难而作气管切开异物取出术１例，格林－巴利综合征１例。

1．2　手术方法：26例在局麻下手术，8例在全麻下手术。在麻醉插管或小儿支气管镜引导下行气管切开18例，余16例行常规气管切开术。切开3-4气管环，置入相应大小的气管套管。

2　结果

   常规气管切开术组并发皮下气肿2例，切口出血2例，右侧气胸1例，纵隔气肿1例，拔管困难1例，平均手术时间30分钟。在麻醉插管或小儿支气管镜引导下的气管切开术发生喉痉挛1例，喉部粘膜擦伤1例。平均手术时间20分钟。

3　讨论

       小儿喉腔狭小，粘膜下组织松驰，粘膜淋巴管丰富，发炎后易肿胀发生喉阻塞，加上小儿咳嗽功能不强，不易排出喉部及下呼吸道分泌物，使呼吸困难加重，故小儿一旦有明显喉阻塞症状，下呼吸道分泌物不易咳出，有气管切开术指征时，应及时作气管开术【1】。

       小儿颈部短，局部软组织厚，气管细软、弹力差，术时气管暴露和辩别困难，尤以呼吸困难和头位不能后仰时。手术极易分离过深，或偏向一侧损伤喉返神经、颈总动脉或肺尖部；儿童胸腺位于胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌下，并覆盖于气管前部及两侧，手术极易损伤；加上小儿神经发育不全易发生喉痉挛。上述特点决定了小儿气管切开的难度。

       气管内插入小儿硬质支气管镜或气管插管后，不但气管触摸感觉清楚、易于辨认，而且可经管通气、吸痰、输氧、麻醉等，使紧张的手术变得从容，减少了危险。Forbes报告120例小儿困急性喉阻塞作气管切开术，不插管较插管发生纵膈气肿多70%、气胸多8倍【2】。天津儿童医院把手术前下气管镜作为常规【3】  。在麻醉插管或小儿支气管镜引导下的气管切开术有如下优点：①呼吸困难可立即缓解，减少患儿用力挣扎，术中不易致窒息；②使紧急的手术变得从容，减少术时的紧张，保证了手术安全；③插管后可先排出过多的二氧化碳, 避免了气管切开后肺内二氧化碳压力突然下降，呼吸中枢骤然由兴奋转为抑制而引起的呼吸骤停，还能给氧纠正低氧状态，提高患儿对手术的耐受力；④经插管可以维持吸入性全麻，手术更安全；⑤可以清楚地了解喉、气管及支气管的病变情况，并及时处理，有时还可避免气管切开；⑥患儿取平卧仰头位时不易引起窒息；⑦插管后呼吸困难已缓解，颈部血管不再怒张，减少了术中出血；插管后胸腔内压力恢复正常，术中不易损伤胸膜顶；⑧手术时易于找到气管，可缩短手术时间，避免因错误地剥离而损伤其他器官如食管；⑨减少了手术并发症；⑩便于抢救术中发生的呼吸停止【3】。

       插管引导的小儿气管切开术适用于各级医疗单位，尤其是基层医疗单位。插管引导的小儿气管切开术适用于以下患儿：①为避免小儿挣扎和消除恐惧，可采用全麻，气管内插管引导下行气管切开。②婴幼儿呼吸困难严重、烦躁不安者，或颈前有肿块，估计手术难度较大者，可先行气管内插管，既可以保持呼吸道通畅，又可以从容地进行气管切开术。【4】③下呼吸道分泌物潴留较多时，可先行气管插管，吸除分泌物，改善肺部气体交换，再视病情决定是否作气管切开。④气管异物行支气管镜检查术，喉水肿严重需行气管切开者，可在退镜前作气管切开术。⑤病情十分紧急，来不及或不能承受气管切开术，可先行气管内插管，迅速解除呼吸困难，再视病情决定是否作气管切开【2】。

       小儿气管切开术应注意如下几点：①注意手术体位。头位不宜过分后仰，否则会使气管受压，加剧呼吸困难，同时胸膜顶及胸腺上抬，手术易导致肺尖及胸腺损伤。②切开位置要适当，应切开3-4气管环【5】，避免切除其软骨环或伤及环状软骨，以免术后并发喉及气管狭窄。③选用套管粗细要合适。套管过大易压迫软骨环致坏死，造成拔管困难。本组１例拔管困难系因为选用套管过大造成，调换小一号的套管后拔管成功。还应注意套管长短、弯度是否合适。套管太长可抵于气管隆突，套管弯度过大过小易压伤气管的前后壁，甚至会引起大血管糜烂破裂。④一旦病因解除宜早拔管，但不应早于术后6天，过早拔管易导致皮下气肿。本组2例患儿因过早拔管而致皮下气肿，将切口撑开后气肿逐渐消退。⑤喉部水肿较重、喉部烧灼伤喉部肿瘤或有异物存留者，不宜采用插管引导。⑥麻醉插管前应适当用药，以免引起喉痉挛。

参　考　文　献

1.樊忠，王天铎主编．实用耳鼻咽喉科学,济南：山东科技出版社，1997,58-67

2.C.A.J Forbes,et al,Tracheotomy in children.Tnter.J.of Pediatric Oto.Rhino.Larygology 1989;17(2),97-107

3. 阎承先主编.小儿耳鼻咽喉科学．天津：天津科技出版社，2000,772

4. 黄选兆，汪吉宝主编.实用耳鼻咽喉科学．北京：人民卫生出版社，1998,472-483

5. 王天铎主编．喉科手术学.北京：人民卫生出版社，2000,58-67