剖宫产瘢痕妊娠

     剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指孕囊植入在前次剖宫产子宫瘢痕处或形成的憩室处，故可以认为是一种特殊类型的异位妊娠。CSP作为剖宫产术后妇女再次妊娠的重要早孕期并发症之一，成为常见的新型妇产科急危重症。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

CSP类型

     CSP分为两种类型，一种是孕囊着床在剖宫产瘢痕处，并且能够继续向颈峡部或宫

腔内生长，称为内生型；另一种是绒毛植入到剖宫产瘢痕的裂隙中，浸润性生长，随着孕囊的不断生长，局部的包块可凸向子宫表面的浆膜层，向腹腔内生长，称为外生型。

CSP早期诊断

     CSP常用的诊断标准是：

（1）既往有剖宫产史；

（2）有停经史，伴或不伴腹痛及阴道流血；

（3）血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）升高；

（4）清宫术中大量阴道流血或术后持续阴道流血；

（5）超声影像诊断标准:子宫颈管内和宫腔内空虚，孕囊着床在子宫前壁下段瘢痕部位，彩色多普勒超声检测出瘢痕处病灶周边血流呈滋养动脉频谱，膀胱与瘢痕处病灶之间缺乏正常的子宫肌层。

（6）其他影像诊断标准:磁共振（MRI）也可为CSP的诊断提供重要的依据。MRI对软组织的分辨率较高，可以多平面成像，清晰地显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的结构关系、孕囊侵入子宫肌层的深度、瘢痕处血液灌注情况等。除超声及MRI检查外，三维CT血管造影在评估CSP的子宫胎盘间血管形成中有潜在的价值，三维CT血管造影发现子宫胎盘间的血管有减少趋势。

早期胎盘植入和CSP

诊断早期胎盘植入和CSP是很困难的，可能会误诊为子宫下段妊娠、宫颈妊娠或流产。但有学者认为，子宫瘢痕处孕囊植入可能是胎盘植入最早期能通过超声发现的临床证据。

CSP继发早期胎盘植入患者的早孕期（孕5周+4~9周+2）参考影像学诊断标准为：

（1）宫腔内空虚；

（2）胎盘或孕囊位于子宫切口瘢痕缺损内或其上；

（3）对于<孕8周的孕囊，形成三角形完全嵌入子宫瘢痕形成的憩室内，而>8孕周时则呈圆形或椭圆形；

（4）孕囊与膀胱之间的肌层变薄（1-3mm），甚至消失；

（5）宫颈管闭合或空虚；

（6）可见胎芽及卵黄囊，有或没有胎心；

（7）妊娠试验阳性时，子宫瘢痕内或其上血流丰富。

妊娠终止

早期诊断为CSP的患者中，很少有采用期待治疗者，因此，目前对于CSP的自然病程仍不清楚。组织学证据显示，CSP在中孕期会发展为胎盘植入，因而提示CSP即是胎盘植入的早期病变。有观念认为，CSP有两种类型，一种是孕囊种植在前次剖宫产子宫瘢痕处，但后续向宫颈管或宫腔内生长，这种胎儿常能够存活，但可能有大出血的风险；另一种即是孕囊深入种植在剖宫产子宫瘢痕缺损处，并向膀胱和腹腔方向生长，更容易发生子宫自发性破裂。也就是说，异常位置种植胎盘的深度和发展方向是决定CSP进程和结局的主要决定因素。但也有学者认为，早期CSP即预示着滋养细胞的异常侵入，疾病未来的发展方向难以预测。有些学者拟将CSP 区分为“ 瘢痕之上”和“ 憩室之内”两种，但另有观念认为，这二者后续的胎盘均会种植在瘢痕处、锚定在瘢痕处，并侵入至肌层内、甚至穿透子宫浆膜层和膀胱，而随着孕囊的增大，都会向宫腔内膨出，而无所谓“瘢痕之上”和“憩室之内”。根据CSP自然病程的发展，区分二者对后续的处理并无帮助。CSP就是胎盘植入的早期病变。★ 五、CS  对于有症状的CSP患者，相应的临床处理是根据患者最急迫的临床要求而制定。但随着阴道超声技术的发展，更多无症状或症状轻微的CSP被发现，对于有保留妊娠要求的患者而言，在复查确诊CSP后，让其做出取舍的决定是很难的。尽管目前尚无证据显示必须要早期终止妊娠，但基于对胎盘植入严重后果的担忧，大多数患者及医师倾向于早孕期终止CSP。在早孕期进行择期手术或药物终止妊娠，发生严重并发症和切除子宫的概率显然较低。有研究显示，大多数成功治疗CSP的患者之后均能再次妊娠，且再发生CSP 的概率很低，这些证据均支持早孕期积极处理CSP。

妊娠继续

有些CSP孕妇会坚持继续妊娠。对此，需了解CSP的胚胎或胎儿也同时面临诸多病理情况，其结局可以是早孕期胚胎停止发育、自然吸收、中孕期死胎、自发性或医源性早产等。对于表现为羊水过少、胎心率缓慢和早期胎儿生长受限的患者，可建议等待1-2周再决定是否继续妊娠。对于中孕期CSP患者，胎儿能否存活、是否会发生子宫破裂、分娩时子宫是否能保留、CSP侵犯膀胱和周围脏器的风险有多少，这些问题目前均无法予以准确解答。也有作者认为，有剖宫产史的早孕期孕妇应该例行经阴道超声检查，如果发现孕囊在前壁偏下段附着，则应视为CSP，直到后续的超声随诊除外CSP 的诊断。对于诊断CSP的患者可能面临选择终止或继续妊娠。若选择继续妊娠，则应告知患者，在继续妊娠的过程中可能会面临以下这些问题和风险：胚胎停止发育或胎死宫内、早产、子宫破裂、危及生命的大出血、切除子宫永久丧失生育能力、损伤周围脏器、甚至死亡。

治疗方法

目前治疗方法有多种，但尚无统一的治疗标准。治疗方案的选择应根据患者的生命体征、孕周、血清β-HCG水平、孕囊大小、瘢痕处子宫肌层厚度、CSP类型等情况进行综合分析。

①药物治疗：药物治疗适用于生命体征平稳，无大量阴道流血及腹痛，孕周<8周，血清β-HCG<20000U/L，孕囊直径<75px，无瘢痕破裂的内生型CSP。常用的药物为MTX。常用剂量：（1）单次全身用药剂量：50mg/m2肌内注射或静脉注射。（2）局部用药剂量：50mg/m2孕囊内注射。经阴道超声引导下局部孕囊内注射MTX治疗CSP或/和MTX全身用药，MTX治疗的缺点是住院时间长，包块吸收及血清β-hCG下降慢，不能完全避免用药后出现大流血甚至子宫切除等并发症。

②子宫动脉栓塞治疗：子宫动脉栓塞术（UAE）适用于急性大出血的CSP患者，在手术治疗前行UAE有利于预防大出血。目前常用的栓塞剂为明胶海绵颗粒，可迅速栓塞子宫动脉，阻断妊娠病灶的血供。但妊娠病灶坏死吸收的过程较缓慢，在吸收过程中可能发生血管再通或侧支循环的建立而导致大量流血。所以，联合MTX灌注治疗、清宫术或宫腹腔镜手术治疗可减少大出血的发生。所以UAE可作为紧急止血的处理方法和手术治疗前预防出血的措施。

研究发现双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注联合清宫术是治疗CSP的有效方法，尤其对持续大量阴道流血的患者，效果较好。可增加局部病灶的药物浓度，减少病灶血供，促进妊娠组织坏死。方法是经股动脉行双侧子宫动脉导管插管术，先局部灌注MTX，然后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，在栓塞术后48 h内行清宫术。既往研究认为MTX治疗的剂量不应超过50 mg/m2,该研究将MTX的剂量增加到100 mg/m2，结果发现可以加速妊娠组织的坏死。

    ③清宫术：盲目的清宫可能导致严重的子宫出血、子宫破裂等并发症，是治疗CSP的禁忌。清宫术需联合其他的治疗方法，例如MTX联合清宫术，UAE联合清宫术，超声或内镜引导下清宫术，清宫术后应用Foley气囊导尿管压迫止血等。

    ④宫腔镜手术：宫腔镜手术是治疗CSP安全有效的方法，适用于内生型、病情稳定的CSP患者，有安全、有效、住院时间短、术后恢复快等优点。手术方法是宫腔镜直视下切除妊娠病灶，并对创面进行电凝止血。对于孕囊较大，有出血倾向的CSP患者，可考虑于宫腔镜手术前先行UAE，或UAE联合MTX灌注治疗，可减少术中出血。但是宫腔镜手术不能修补剖宫产瘢痕处缺损，如操作不当易导致子宫穿孔，临床上常在腹腔镜监测下或两者联合治疗CSP。

    ⑤腹腔镜手术：腹腔镜手术适用于外生型、病情稳定的CSP治疗，腹腔镜手术的方式主要为妊娠病灶切除术+子宫修补术。术中沿瘢痕处妊娠组织边缘切除病灶，然后缝合子宫缺损，可以降低再次发生CSP 的风险。但缺点是手术创伤较大，手术时间较长，术中仍有大出血的风险，因前次剖宫产手术后可能形成的膀胱子宫粘连，在分离过程中有膀胱损伤的风险。对于妊娠病灶侵袭子宫肌层，包块外凸>5 cm，子宫肌层厚度<2 mm者，可考虑腹腔镜手术前先行UAE。腹腔镜监测下行宫腔镜妊娠组织切除联合腹腔镜修补瘢痕处缺损的治疗效果较好。还可以采用机器人辅助的腹腔镜手术切除瘢痕处妊娠组织及瘢痕处缺损，然后将切口进行双层缝合。

    ⑥开腹手术：尽管宫腔镜及腹腔镜手术在治疗CSP中存在优势，但对于包块破裂、子宫破裂、腹腔内出血、生命体征不平稳的患者需要行急诊开腹手术。可选择妊娠病灶切除术+子宫修补术甚至子宫切除术。手术的创伤大，住院时间长，术后恢复时间长。

⑦阴式手术：近来经阴道瘢痕处妊娠病灶切除术也取得了良好的疗效。方法是通过分离膀胱宫颈间隙，找到剖宫产瘢痕处的妊娠病灶，切除病灶后缝合子宫切口。如果剖宫产瘢痕处与膀胱等周围组织粘连致密则无法行阴式手术，需转为腹腔镜或开腹手术。

⑧Foley气囊导尿管：宫腔内放置Foley气囊导尿管可作为预防或控制大出血的辅助治CSP的方法。在孕囊内局部注射MTX后行清宫术，术后于宫腔内留置Foley气囊导尿管压迫止血能够有效预防出血。对于急性出血的CSP患者，如肌层未完全断裂、仍有一定厚度者，可在超声监测下于宫腔内放置气囊压迫止血，然后行腹腔镜下病灶切除及缝合修补。宫腔内放置气囊压迫出血病灶，可起到止血的作用，减少手术过程中的失血，使妊娠病灶外凸向子宫浆膜层，使术野暴露清晰，有利于腹腔镜手术切除妊娠病灶及瘢痕处缺损组织并进行缝合修补。

结论

    CSP和早期胎盘植入的具体处理方法包括药物、手术、介入或多种方法联合等，总的治疗原则毋庸置疑，保证生命安全、争取保留子宫、减少围产期出血、避免周围脏器损伤、将疾病和治疗可能带来的创伤降至最低。早期诊断及合理治疗是CSP获得良好预后的关键，治疗方案的选择应个体化，应根据患者的生命体征、血清β-hCG水平、孕囊大小、瘢痕处子宫肌层厚度及CSP类型等情况进行综合分析。随着微创手术技术的发展，除药物治疗外，宫、腹腔镜手术及阴式手术在治疗CSP中发挥了重要作用。在有效治疗的同时，积极地预防CSP的发生也是我们今后研究的重点。降低无指征剖宫产率，提倡阴式分娩，是降低CSP发生的关键。其次剖宫产切口的缝合方式对切口的愈合也起重要作用，需进行大样本的深入研究。总之，临床医生应加强对CSP的认识，早期诊断及合理治疗，积极维护女性的生殖健康。