岳美中：西医病名下的中医分型，不要陷入固定有几型，有固定几方，固定几味药的“套方”思路

简介：岳美中（1900年4月7日-1982年5月12日），男，中国中医研究院，中医学家，一生从事中医医疗和教学工作。较早地提出了专病、专方、专药与辨证论治相结合的原则。善用经方治大病。于中医老年病学领域，有新的创见。倡办全国中医研究班和研究生班，培养了一大批中医高级人才。多次出国从事重要医事活动。在国内外享有盛誉。

近年来，一些地方在医疗工作中对现代医学诊断的某一疾病采用中医分型治疗。这对医疗实践有一定的指导作用，但是，如何对待分型，值得进一步研究。!因为任何疾病都有一个发展过程，分型往往只是一个阶段具体情况的辨证，而在疾病的全过程中，“型”是可以转化的，所以不能静止地以阶段概括全程，以局部代替整体。

我认为，在西医辨病基础上进行中医分型是可以的，但一个病究竟应分成几个型，各家见解不一，故对分型不能机械地生搬硬套。我们决不能拘泥于“型”，而演变成一方一药的机械的格局，而必须根据辨证论治的原则，具体病情具体分析，根据客观证候的变化和内外环境的不同，灵活地进行诊断，真正做到有的放矢，不要陷入一病固定几型，一型固定一方，一方固定几味药的“套方”习俗。事实证明，按型用药，在疾病的某一阶段有效，随着机体发生变化，型也在变(可以从这一型变化为那一型，有时二三型混合出现，有时病情的变化甚至超出了分型的范围)。这时如果用药不变，不仅影响疗效，有时甚至使病情加重或恶化。

临床实践还证明：对于一般疾病，分型可以说明疾病过程中某一阶段的共性，并指导临床治疗，但对疾病过程中的特殊性变化，对那些病机错综复杂的疑难杂症，就嫌不足了。特别是一些本来就较严重的疾病，再加辗转失治、误治，病机错综复杂，简单的分型方法难以说明疾病的本质。

只有通过全面的辨证论治，才能从特殊的病理变化中抓住疾病的症结所在，才能解释清楚错综复杂的病机，照顾到疾病过程中各种症状之次序先后、缓急轻重的不同，随机应变，给予适当的治疗。

如《伤寒论》说：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”此条本为伤寒表证，误用下法，脾肾阳气受伤，故下利清谷不止；但表邪仍未解，故身疼痛。其正气为本，邪气为标，此时当先急救其脾肾之阳气，用四逆汤；待阳气来复，大便正常，再治身疼痛的表证。古代医家在错综复杂的病理变化中，就是这样通过辨证抓住疾病的主要矛盾。

《伤寒论》指出：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这种辨证论治的宝贵经验，值得我们努力继承并加以发扬提高。

本人曾运用辨证论治治愈慢性肝炎1例，简述如下：陈某，男，41岁。1974年3月10日初诊。患者1970年6月在某医院检查肝功能：谷丙转氨酶340单位，麝浊5单位，麝絮(+)。肝肿大达肋下1.5厘米，质软。诊断为“肝炎”。在长期治疗中，因患者舌苔薄黄，医生认为属湿热久郁，频投清热利湿、活血化瘀之剂。至1974年春，前后共服中药千余剂之多，未获显效。来诊时肝功能：谷丙转氨酶480单位，麝浊13单位，麝絮(+++)。诊其脉左寸关沉紧，舌嫩红，有纵横小裂纹，有时渗出稀血水，牙龈亦出少量血，服破血药后更甚。辨证：左寸关脉沉紧，舌有裂纹，是久病肝气郁结，兼有虚寒之象。虚寒是与长期服大量清热利湿之剂分不开的。舌上出稀血水，服破血药更甚，是气乏摄持之力，血有脱象。舌嫩红系阴虚血弱之证。清化治法既不效，且有副作用，主要矛盾已是血虚欲脱，气馁无权，应以补血益气之剂治之。投李东垣的圣愈汤当归15克，白芍12克，川芎6克，熟地黄15克，黄芪15克，党参9克。4月25日二诊：脉左关弦细，弦为阴脉，细则血虚，舌嫩红稍好转，仍有裂纹，牙龈尚有出血，口干，肝仍大。肝功能检查：谷丙转氨酶170单位，麝浊8单位，麝絮(++)。仍予原方加丹参，以助四物活血祛瘀生新，并每日服大黄䗪虫丸1丸(分两次服)。共服此方50余剂，病情好转，精神旺盛，检查肝功能完全正常。

此例患者的治疗，说明慢性肝炎久服清利克伐之剂有伤及气血、损及阴阳的副作用，因此纵有瘀滞症状与肝功能不正常，亦宜顾及是否有无力康复或正虚似邪的情况，而慎重投药。本案以圣愈汤补养剂收到满意的疗效，关键在于辨证论治。说明治病要追求疾病的本质，立方遣药决不能以套方套药对付。

若遇到疑难复杂的大症，更要格外讲究，务求细密，才能丝丝入扣，恰合病机。在复杂的病症前，对于药物的出入，药量的进退，更要细心斟酌，毫不轻率，才能收到一定的疗效。辨证论治的另一个重要特点是重视人体的特异性，即使是治疗同一疾病，根据个体体质的差异，也应分别给予不同的治疗方法。

《素问·五常政大论》谈到：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”说明在一般情况下，体质强壮者用药宜略重，体质娇弱者用药宜略轻。叶天士《外感温热篇》中论体质与辨证论治的关系甚为透彻：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气。湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液。清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。”由此可见，虽致病因素相同，但由于体质的差异，在治疗过程中可以出现不同的变化，所以必须审察患者的体质情况，权衡治疗的方法。

中医学还认为，人体与自然界是息息相关的，因此，辨证应该重视气候、地理对疾病的影响，施治必须因地制宜、因时制宜。《素问·六元正纪大论》说：“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒。”这是根据四时气候变化，在用药上应该加以注意的一般情况。《素问·五常政大论》说：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”说明治疗同一疾病，由于地理环境和气候条件的不同，在方药的选用上也应该有所变化，可以同病异治，也可以异病同治。正如《素问·异法方宜论》所说：“杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”中医学这种重视人与自然关系的整体观念，对辨证论治有着十分重要的指导意义。然在目前的分型论治中，某些医生对患者的体质差异及地区、季节的不同情况不加细辨，将患者分为何型，即投以治该型的方药，甚至药味一概不予更动，药量一概不予增损，不知体质有强弱，生长有南北，性情有刚柔，年龄有老少，更加天时有寒暖之不同，受病有浅深之各异，而执死方以治活病。这种固定成协定处方式的治疗方法，非但不符合辨证论治的精神，甚至会导致走上废医存药的歧途。

综上所述，分型论治的目的在于寻找对某一疾病过程中的某一阶段有效的专方专药，这对中医初学者的入门和临证遣方用药有一定的帮助，但毕竟比较简单化，有它的局限性，不能代替全面的辨证论治。想用一种方药自始至终控制住疾患，而不讲求全面的辨证论治，只能停留在片面的“对号入座”上，对中医学术，只能算是“登堂”，谈不上“入室”。我认为分型论治一定要发展，要把分型论治发展到辨证论治这一正确道路上去。只有使辨证与辨病相结合，辨证论治与专方专药相结合，才能使中医基础理论更好地与临床实践结合起来，从而提高中医学术水平和临床疗效。