乳腺导管原位癌DCIS诊治的特殊之处

我在《乳腺导管原位癌DCIS-越狱前的罪犯》文章里提到，乳腺导管细胞恶变后，在原位癌DCIS阶段，被导管外周肌上皮细胞及基底膜包裹，没有侵袭转移的可能。因此，理论上只要做规范的彻底切除手术，无需化疗等各种药物治疗。从对自然寿命的影响来说，基本上可以当做类似纤维腺瘤的良性疾病对待，是“不幸中的万幸”。但在真实世界中，DCIS的诊治并没纤维腺瘤诊治那么简单，比起普通的浸润性乳腺癌来说也有其特殊之处。

一、钼靶发现钙化灶对于DCIS的诊断特别重要

要争取在原位癌阶段就发现乳腺癌，获得最佳治疗效果，要求患者要有规范体检的意识，体检间期有经常自检发现问题及时就诊的意识。也要求乳腺专科医生敏锐发现可疑病灶决定活检，这需要对DCIS的征象有清晰的认识。

  我在《早期乳腺癌的四大表现及相应症状》文章里提到的4大表现是：肿块、钙化、溢血、乳头晕湿疹样病变。DCIS在这四个表现里最突出最常见的是钙化灶。

至少有90%的乳腺DCIS是在钼靶筛查中被发现的，典型的DCIS表现为簇状钙化灶，还可表现为细小点样、线状、分支状钙化等；既可以单独出现也可以合并肿块等其它征象：单独出现钙化者的比例大约占50%左右；钙化伴有肿块形成这约占35-40%，肿块较小更适合B超或磁共振检查，其中只有约10%的患者有可触及的肿块；少数钙化伴有结构扭曲等特殊征象。值得重视的是，约6%的DCIS患者乳腺钼靶检查表现为假阴性，没有特征性钙化，需要借助B超磁共振检查。

二、B超检查有较大的补充价值

约50%的DCIS 在B超图像上有异常图像，可分为4 种类型，分别是肿块型、增生型、导管型及单纯微钙化型。肿块型：约占其中的1/4，一般与周围组织有较明确边界，可分为囊实性与实质性。与囊实性肿块不同，实质性肿块的内部回声不均匀，肿块低回声且不规则，边界清晰，大多数伴有钙化。增生型：约占40%，表现为局限性腺体增厚，结构紊乱，血流信号不丰富，其单纯声像图与乳腺增生不易鉴别，一般需要加做磁共振决定是否需要活检。如声像图有钙化灶，是DCIS的佐证。单纯微钙化型：比例很小，超声表现为细小钙化点成簇分布，边界清晰，内部有成簇针尖样的强回声。导管型：约占1/4，表现为单纯性扩张导管，大多数管壁完整管内透声良好，偶有不规则低弱透声成团出现，一般不会出现显著肿块。这对应的是DCIS的特殊类型导管内乳头状癌，常有乳腺癌四大表现里的乳头溢血。

可以看出：肿块型对应钼靶发现的钙化伴有肿块征象，少数是无钙化的肿块。增生型和单纯钙化性，对应的是钼靶钙化无肿块征象，检查效果不如钼靶。B超检查DCIS对钼靶检查DCIS有辅助补充价值，主要价值体现在少见的无钙化肿块型和导管内乳头状癌。

至于乳腺癌四大表现里主要靠医生视诊的乳头晕区湿疹样改变，常常意味着paget病，这是特殊原位癌，不算是DCIS的一种。

三、DCIS需要做淋巴结活检

理论上，DCIS局限在乳腺的导管系统内，不存在侵犯到腺体外脂肪甚至皮肤肌肉的可能，更不会有淋巴结和远处转移。那么只要做乳腺单纯切除整个腺体，就应该可以将其一劳永逸地彻底清除。我在《乳腺导管原位癌DCIS-越狱前的罪犯》文章里提到：乳腺导管原位癌DCIS的绝对正确的病理诊断只具有理论上可能性。临床医生的尽量充分活检，病理科医生的尽量充分取材读片，可以非常接近真相。但总有漏诊局部已经发展为浸润癌的可能，尤其是癌灶较大者这种病理低估的风险更大，因而有淋巴结转移的可能。一般来说做前哨淋巴结活检就够了，活检阳性需要腋窝淋巴结清扫者极为罕见。曾有一些同行对原位癌居然很小比例的前哨淋巴结活检阳性的现象感到很困惑，得出原位癌也可能淋巴结转移的“重大发现”，就是因为不懂得“DCIS的绝对正确的病理诊断只具有理论上可能性”的道理。

四、DCIS保乳/保留乳头乳晕手术难度大

    DCIS需要整个乳房切除+胸肌筋膜切除+薄皮瓣。对于可以存活到自然寿命的原位癌患者来说，性命之忧没有了，对美观的追求自然就加强了，很难接受大创伤和这么丑的外观。于是保乳手术、保留乳头乳晕的皮下腺体切除+自体组织/假体整形手术应运而生。

   DCIS向外突破基底膜难，但易于顺乳腺导管系统内蔓延，导管系统象枝枝叉叉的空心树比较松散，DCIS边界反而较浸润癌模糊。比起浸润癌更容易保乳切缘阳性和乳头乳晕累及，本不太适合做这类手术。如果为了美观一定要施行，对术者的手术技巧要求更高，保乳切缘要求距离癌灶至少2mm，这比浸润癌要求切缘没直接受癌累及即可的要求要高。保留乳头乳晕皮下腺体切除时，癌细胞顺大的乳管蔓延至乳头内风险比浸润癌高，尤其对于靠近乳头晕区的DCIS，最好把乳头内大的乳管结构彻底掏空，且乳头内组织核乳头后组织均要送冰冻活检，了解是否有癌累及。这也比浸润癌要求严格。

五、做不到“一刀永逸”

DCIS理论上只要做乳腺单纯切除整个腺体+前哨淋巴结活检，基本上无需后续治疗的。但有如下几种情况无法做到“一刀永逸”。还是有很多后续的事情要做，可能浸润癌的术后处理的复杂程度和耗时差不多，优点是化疗一般是无需做的。

对于保乳术的患者需要放疗，对于免疫组化雌激素受体ER阳性的类型DCIS，还可以考虑内分泌药物治疗5年以进一步降低局部复发风险。至于HER2阳性者是否可以加用抗HER2治疗以降低局部复发风险，没有定论。对于保留乳头乳晕的皮下腺体切除+自体组织/假体整形手术者，术后需要定期复查是否有假体包膜挛缩，乳头晕区是否有局部复发。

对于年轻DCIS患者，尤其是有乳腺癌家族史的。即便一侧乳腺全切，为了降低对侧乳腺癌的风险，需要长期服内分泌药物。

做乳腺单纯切除整个腺体+前哨淋巴结活检的患者，一般无需后续治疗，但半年左右一次的定期复查还是需要的。根源主要也是“DCIS的绝对正确的病理诊断只具有理论上可能性”，尤其是癌灶较大的患者。