百草枯中毒

    百草枯中毒是最常见的农药中毒之一，目前，已成为继有机磷农药中毒之后第二位、死亡绝对数第一位的农药中毒类型。由于百草枯对人畜具有很强毒性，无有效解毒药物，病死率高达50％～70％，现已引起了国内外多部门广泛重视。

    一、何为百草枯？

    百草枯，商品名一扫光、克芜踪等，是一种高效能的非选择性接触型除草剂，喷洒后起效迅速，进入土壤后迅速失活，在土壤中无残留。我国目前市售多为20％的溶液，纯品为白色结晶，市售溶液加入着色剂呈蓝色。百草枯可以经消化道、皮肤和呼吸道吸收，致死病例主要为自服或误服，成人致死量为20％水溶液5～15ml(20～40 mg/kg)左右。

    百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为5％～15％，主要吸收部位在小肠，大部分经粪便排泄，吸收后0.5～4.0 小时内血浆浓度达峰值，在体内分布广泛，几乎可分布到各个器官。百草枯与血浆蛋白结合很少，在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出。肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官。随着肺组织主动摄取和富集百草枯，口服后约15 小时肺中浓度达峰值，肺组织百草枯浓度为血浆浓度的10～90倍。富含血液的肌肉组织中百草枯浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进人血液。

    百草枯毒性累及全身多个脏器，严重时可导致多器官功能不全综合征，其中肺是主要靶器官，可导致“百草枯肺”，早期表现为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，后期则出现肺泡内和肺间质纤维化。

    二、中毒途径

    临床常见百草枯中毒为消化道吸收，多为自服或误服，注射途径极为少见。一般情况下，完整的皮肤能够有效阻止百草枯的吸收，但长时间接触、阴囊或会阴部被污染、破损的皮肤大量接触，仍有可能造成全身毒性。

    三、中毒症状

    1. 经口中毒 

    经口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，甚至呕血、便血，严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出现肝脏肿大、黄疸和肝功能异常甚至肝衰竭。可有头晕、头痛，少数患者发生幻觉、恐惧、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状。肾损伤最常见，表现为血尿、蛋白尿、少尿，血尿毒氮、肌酐升高，严重者发生急性肾衰竭。肺损伤最为突出也最为严重，表现为咳嗽、胸闷、气短、发绀、呼吸困难。大量口服者24 小时内可出现肺水肿、肺出血，常在数天内死亡；非大量摄入者呈亚急性经过，多于l周左右出现胸闷、憋气，2～3周呼吸困难达高峰，患者多死于呼吸衰竭。存活者往往在中毒10 天左右肺部病灶进展自动终止，以后肺部病变逐渐吸收，数月后可完全吸收，不留任何后遗症。

    2.局部接触 

    局部接触百草枯中毒的表现主要为接触性皮炎和黏膜化学烧伤，如皮肤红斑、水疱、溃疡等，眼结膜、角膜灼伤形成溃疡，甚至穿孔。大量长时间接触可出现全身性损害，甚至危及生命。

    3.注射途径

    通过血管、肌肉、皮肤等部位注射虽然罕见，但临床表现更凶险，预后更差。

    四、化验检查

    1. 血液、尿液百草枯浓度测定

    血浆百草枯的定量分析可评估病情的严重程度和预后。但随着时间推移，血、尿百草枯浓度逐渐降低甚至难以测出。

    2.根据患者症状，需进行血常规、肝肾功、电解质、肺部X线、肺功能、心电图等检查。

    五、病情分度

    1. 根据患者服毒量分度

    ① 轻型：百草枯摄入量＜20 mg/kg，患者除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复。

    ② 中-重型：百草枯摄入量 20～40 mg/kg，患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1～4 d 出现肾功能、肝功能损伤，数日至2周出现肺部损伤，多数在 2～3 周死于呼衰。

    ③ 暴发型：百草枯摄入量＞40 mg/kg，有严重的胃肠道症状，l～4 d 死于多器官功能衰竭，极少存活。

    2. 根据中毒病例临床特点及毒物分析结果分度

    轻度中毒：除胃肠道症状外，可以伴有急性轻度中毒性肾病，早期尿液快速半定量检测百草枯浓度＜10 mg/L。

    中度中毒：在轻度中毒基础上，具备下列表现之一者：① 急性化学性肺炎；② 急性中度中毒性肾病；③ 急性轻度中毒性肝病。早期尿液快速半定量检测百草枯浓度 10～30 mg/L。

    重度中毒：在中度中毒基础上，具备下列表现之一者：① 急性化学性肺水肿；②急性呼吸窘迫综合征；③ 纵隔气肿、气胸或皮下气肿；④ 胸腔积液或弥漫性肺纤维化；⑤ 急性重度中毒性肾病；⑥ 多器官功能障碍综合征；⑦ 急性中度或重度中毒性肝病。早期尿液快速半定量检测百草枯浓度＞30 mg/L。

    六、治疗

    尽早地、积极地采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础。

    1. 阻断毒物吸收

    (1)清洗 

    有百草枯皮肤接触者，立即脱去任何被百草枯污染或呕吐物污染的衣服，应用清水和肥皂水彻底清洗皮肤、毛发，注意不要造成皮肤损伤，防止从创口增加毒物的吸收。百草枯眼接触者需要用流动的清水冲洗至少15～20 min。

   (2) 催吐、洗胃与吸附 

    院前可刺激咽喉部催吐，院内则应争分夺秒洗胃，洗胃液首选清水。然后采用“白+黑”方案进行全胃肠洗消治疗，“白”即思密达，“黑”即活性炭，溶于20%甘露醇中服用。在没有上述药品的情况下，早期现场给予适量泥浆水口服有助于改善预后。

    (3)导泻

    使用20％甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，促进肠道毒物的排出，减少吸收。

    2. 促进毒物排出

    (1)补液利尿 

    适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持适当的循环血量与尿量，对于患者肾脏功能的维护及百草枯的排泄可能有益。

    (2) 血液净化

    推荐口服百草枯中毒后应尽快行血液灌流，2-4 小时内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行血液灌流、血液透析或连续性血液净化治疗。

    3.药物治疗

    目前临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤，常用药物主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。

    4.支持对症治疗

    (1)氧疗

    原则上不吸氧，但对于氧分压<40mmHg或血氧饱和度<70%的呼吸衰竭患者，给与吸氧。吸氧不能改善症状时考虑机械通气。

    (2) 抗生素

    预防性应用抗生素，推荐使用大环内酯类。

    (3) 营养支持

    对于消化道损伤严重而禁食的患者，应给予胃肠外营养

    (4)对症处理

    早期以流质饮食为主，控制消化道症状；控制中毒性肺水肿；治疗肝肾损害及黄疸；纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。

    七、远期随访

    由于百草枯的肺损伤特点，存活患者进行至少半年的随访是必要的，定期复查肺、肝、肾功能，动态观察病情变化。

    八、日常防护

    呼吁有关部门加强百草枯产品监测，降低浓度；保证加入恶臭剂和致吐剂合格，从而减少误服后吸收，降低危害程度。

    使用过程中，未用完的百草枯溶液要及时回收；家庭百草枯溶液应加强保管，避免儿童、幼儿误服和高危人群接触。

    一旦服食或大剂量接触，无论有无症状，尽早就医，尽早行毒物检测，尽早进行催吐、洗胃及血液净化等综合治疗。