一体化小夹板与手术治疗肱骨干骨折

摘要 目的：比较一体化夹板外固定与手术内固定治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法：回顾65例肱骨干骨折患者，其中一体化小夹板治疗组患者35例，手术内固定（钢板螺钉和髓内钉）治疗组患者30例，比较两组住院时间、并发症、骨折愈合时间、愈合率，肩肘关节功能情况。结果：经过4-26个月随访，一体化小夹板外固定组愈合时间少于手术内固定治疗组，差异有统计学意义(P<0.01)；而总体愈合率基本相当。小夹板组肩关节评分优良率优于手术组，差异有统计学意义(P<0.01)；肘关节评分优良率基本一致。结论：一体化小夹板治疗肱骨干骨折简单方便，整体效果优于手术治疗组，推荐为临床首选治疗手段；手术治疗有一定的弊端，并发症发生率相对较高，但在某些特殊情况时可以考虑使用。广东省中医院骨科罗斌

关键词  肱骨干骨折/治疗；骨折内固定术；比较研究；

肱骨干骨折在骨科临床上较为常见，大多数闭合性肱骨干骨折采取非手术治疗的方法可取得较为满意的效果[1]。通过对传统四夹板固定骨折的方法进行研究改良,我们设计出一体化夹板固定治疗肱骨干骨折,临床上初步疗效评价良好。为了进一步比较该方法与手术治疗的疗效差异,本文对65例肱骨干骨折患者进行回顾随访分析，并将分析结论报告如下。

1  临床资料

65例患者均来自广东省中医院骨科住院病人，一体化小夹板治疗组患者35例，男20例，女15例，年龄16-89岁，平均59.6岁，本组患者因经济或惧怕手术等原因而选择保守治疗。受伤至行夹板固定时间1-8d ，平均2.9d。上段骨折8例，中段骨折18例，下段骨折9例，均为闭合性骨折。根据AO分型标准：A型16例，B型6例，C型13例。合并损伤：合并轻度软组织损伤5例，无合并桡神经麻痹。手术治疗组患者30例，内固定方式为接骨板螺钉和交锁髓内钉两种。其中接骨板螺钉组13例(男7例，女6例)，平均年龄48.6岁(21～77岁)，骨折分型采用AO分型：A型2例，B型5例，C型6例。髓内钉组17例(男10例，女7例)，平均年龄42.5岁(23～64岁)，A型12例，B型3例，C型2例。

2   治疗方法

2.1 一体化小夹板外固定治疗  一体化夹板系统由3部分组成，包括：一条腋带，一个垫圈，四块带有系带的夹板组成，通过系带与垫圈及腋带组合成一个合力整体（图1）。在患侧上臂四周放置四块修整后的小夹板，夹板上方分别固定系带，四条系带通过垫圈与之固定。根据X片所示骨折移位情况及力学特点放置棉垫，最后在夹板四周用绷带进行加压包扎。对于骨折有分离移位者，用弹性绷带通过肩肘部进行加压，纠正分离趋势；对骨折端有重叠移位者，用前臂吊带悬吊患肢，肘关节伸直约135度左右，指导患者功能锻炼，甩动患肢通过重力作用逐渐纠正重叠移位。定期复查X片，根据复查及患者恢复的情况调整夹板系统，并指导各期的功能锻炼。

2.2 手术治疗  包括接骨板技术及交锁髓内钉固定。对于简单的横断，短斜型骨折，患者治疗期望高，难以接受较长时间夹板固定的，采用钢板螺钉固定：取肱骨前外侧切口，注意保护桡神经，必要时游离桡神经。骨折端复位，接骨板放置在后外侧。对于粉碎、复杂的多段肱骨干骨折无桡神经损伤表现者，考虑采用交锁髓内钉固定：患者仰卧位，或采用沙滩椅位，于肩峰前方作切口，取经三角肌入路，导针辅助复位骨折端，后插入髓内钉固定。如闭合复位失败则采用小切口有限切开，协助导针穿过骨折端。两者术后常规抗感染，活血消肿等治疗。

2.3  功能锻炼  鼓励患者早期进行功能锻炼，无论是夹板固定后或是手术后的患者均指导患者进行前臂肌群收缩锻炼,以促进患肢血液循环及肿胀的消退, 防止远端手指及关节的僵硬及患肢肌肉的废用性萎缩；2-3周后指导患者进行“云手”等肩肘关节活动，防止关节粘连。

3   治疗结果

3.1 观察指标：骨折愈合时间、愈合率、肩肘关节评分；按照骨折愈合标准评定两组的骨折愈合程度。采用UCLA肩关节评分标准[2]和Mayo肘关节评分标准[3]进行评分评估肩肘关节活动功能情况。

3.2 结果对比

小夹板组35例患者均完成一体化夹板外固定治疗并得到随访，随访时间4-26个月，平均15.7个月，33例患者骨折II期愈合（骨痂愈合），愈合时间41-86天，平均52.9天。2例出现骨不连，受伤后半年出现骨不连，后改为手术内固定加植骨术，术后半年复查，骨折愈合良好，总体愈合率95%。根据UCLA肩关节功能评分标准，本组病例优13例，良20例，可2例，优良率94.2％。根据Mayo肘关节功能评分标准，本组病例优15例，良20例，优良率100％。

手术组术后随访6-22个月，平均15个月。除钢板组术后3月出现2例骨折不愈合患者外，其余均获得骨性愈合，平均愈合时间为78.75天，总愈合率为93.3%。根据UCLA肩关节功能评分标准，本组病例优12例，良13例，可5例，优良率85％。根据Mayo肘关节功能评分标准，本组病例优12例，良18例，优良率100％。

愈合时间和总愈合率在统计学上做t检验和X2检验，一体化小夹板外固定组愈合时间少于手术内固定治疗组，差异有统计学意义(P<0.01)；而总体愈合率基本相当，统计学上差异无显著性意义(P>0.05)。在肩肘关节活动方面，小夹板组肩关节评分优良率优于手术组，差异有统计学意义(P<0.01)；肘关节评分优良率基本一致。

4            讨论

4.1 一体化小夹板外固定

传统的小夹板即四夹板加绷带组合[4]在肱骨干骨折的治疗中存在一定的缺陷。1、容易松脱。由于上臂外形不均,且存在个体差异，受伤后患肢快速肿胀，1周后又逐渐消退, 故肢体的周径变化较大, 这些因素导致传统的夹板外固定不够牢靠, 比较容易松脱, 骨折也容易再移位导致骨折愈合不良或者畸形愈合,尤其对于肱骨中上段骨折的患者，由于腋窝水平较低，难以稳固、服帖地固定上臂上段而致夹板松脱下滑，达不到应有的固定治疗效果。既往为了解决这个问题, 需要病人频繁复诊及时调整, 这样既加重了医生细致诊疗的复杂工作，又添加了患者反复来院复诊的麻烦。在一体化夹板系统中我们使用垫圈通过系带悬吊夹板，垫圈和系带再通过对侧腋窝而定位夹板和分解悬吊的重力,这样的固定较为牢靠，不易移位，患者平均复诊的频率大大降低。 2、肱骨上段的加压效果不理想。传统的夹板固定方法在肩部腋窝以上难以找到合力的平衡点, 加之上臂肌肉丰厚，轮廓不规整，导致出现多数夹板下段固定牢靠, 上段松弛,不贴服，加压不均匀等情况，单纯拉紧夹板绑带,固定效果欠佳，过度施压又可能造成神经血管受损，故进退两难较为尴尬。一体化夹板使用固定在肩峰的垫圈作为支点,通过垫圈均匀分解来自腋带及四夹板的合力，配合衬垫和加固技术, 能有效地维持肩部适当的固定和加压作用。3、无法进行早期有效的功能锻炼。目前大多数保守治疗的方法最突出的缺陷是由于固定不够牢靠而相对延长固定肢体的时间，导致不能早期进行有效的功能锻炼，而出现肢体功能退化，关节僵硬等。基于一体化小夹板系统全长固定、合力分解的固定原则，在临床上该外固定能够达到很牢靠的固定效果, 本组绝大部分患者复诊时其固定装置基本如一周前，没有明显的松垮移位。我们在对部分患者进行透视辅助下手法复位后予一体化夹板固定,发现各方位被动活动患肢, 显示屏所见骨折端都没有明显移位, 尤其是某些老年患者无明显的痛苦表现，监测的生命体征稳定，由此可见这种固定方法的效果是满意的, 可以进行早期无痛的功能锻炼。

通过随访, 本组33例骨折平均愈合时间52.9d，总愈合率95%，两例出现骨不愈合,后经手术( 钢板螺钉内固定+ 异体骨植骨) 证实均为骨断端嵌顿了软组织所致。UCLA 肩关节功能评分标准,本组病例优良率94% , Mayo肘关节功能评分标准优良率100%。在愈合时间和肩关节评分方面明显优于手术治疗组。我们认为对于大多数的肱骨干骨折采用一体化夹板固定治疗是简便 安全、有效的，尤其对于一些体质差，内科问题严重，或行手术治疗风险高的老年患者，或者患者及其家属强烈拒绝手术治疗的，本方法不失为一种很好的选择。

4.2  手术内固定治疗  内固定可达到坚强固定和解剖复位，复位质量高于夹板治疗方法，但是坚强固定又存在应力遮挡效应。早期的国外文献[5]证实骨折早期骨折断端微动可以刺激骨痂生长，加速骨折愈合。而过于坚强的内固定反而会产生较大的应力遮挡[6]，导致骨质疏松、骨组织坏死吸收而出现骨不连等情况。同时术中广泛剥离骨膜，损伤滋养血管或甚至粗暴的操作挫伤软组织，都会破坏了血供系统而出现营养不良，骨痂生长困难。本组钢板螺钉治疗后出现两例不愈合者均为中下1／3骨折，我们讨论认为肱骨干中段或下段骨折时易伤及滋养血管，加之术中不可避免的血运破坏等弊端，导致出现骨折愈合迟缓及骨不连。在愈合时间的比较上，本组明显比夹板组延长，主要是手术干扰了骨折端的血供环境，流失了最精华的骨痂生长因子，而重建血运供应客观上又延长了整体愈合的时间。我们认为不应为追求骨折的解剖复位而扩大手术治疗范围，应最大限度地避免骨折的延迟愈合、不愈合及桡神经损伤、肩袖损伤等并发症。当然，对于陈旧性肱骨干骨折、新鲜肱骨干骨折经复位后对位不满意影响功能者又或反复保守治疗而不愈合等情况，可以考虑手术治疗。

参考文献

[1] 赵兴伟,冯晶军.肱骨干骨折的治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2006， 14(24): 1873-1876.

[2] FUKUDA H, MIKASA M, YAMANAKA K. Incomplete thickness rotator cuff- tears diagnosed by subacromial bursography[J].Clin Orthop Relat Res. 1987, (223): 51-58.

[3]MORREY BF,AN KN,CHAO E Y S .Functional evaluation of the elbow. In The Elbow and Its Disorders, edited by B.F. Morrey. Ed. 2, pp. 86-89. Philadelphia, W. B. Saunders,1993.

[4] 尚天裕.中国接骨学. 天津科学技术出版社，1995，（2）：96

[5] Kershaw CJ, Cunningham JL, Kenwright J. Tibial external fixation, weright bearing and fracture movement. J Clin Orhtop  1993; 293:28

[6] 沈洪兴,张春才。肱骨干骨不连的病因和预防。中国骨伤 2003;16(8):500