难复性寰枢椎及骨性脱位的治疗目标及手术技术的选择

有学者提出的不可复型定义，将麻醉后大重量牵引（1/6体重，10min）不能复位者定义为不可复型（Ⅲ型）、CT重建片见寰枢椎骨性融合定义为骨性脱位（Ⅳ型），被引用次数在同类文献中位列前茅，应用也较为广泛。

寰枢椎脱位病理改变复杂，包括局部畸形、神经压迫及不稳定等，其临床症状多因复杂的病理改变共同所致，而非单一因素，这一特征对于不可复型患者尤为突出。因此，既往常用的手术方式如后路减压、枕颈原位融合、齿状突切除等，由于仅针对单一的致病因素而往往无效。

绝大多数寰枢椎脱位的延脊髓压迫来自腹侧，单纯后路减压不但不能获得有效间接减压，而且由于后部结构的切除进一步破坏了寰枢椎稳定性，使脱位进行性加重。枕颈原位融合同样存在腹侧压迫持续存在的问题，虽然扩大后路减压范围起到一定程度间接减压作用，但融合范围显著增加；此外，原位融合不能改变患者异常的枕颈力线，这种异常枕颈力线除了可能导致吞咽困难外，远期可导致下颈椎代偿性前凸加重、退变加速。齿状突切除并发症发生率高，且同样存在局部不稳定进一步加重以及枕颈力线不能恢复等问题。

不可复型寰枢椎脱位的治疗目标应该为解除压迫、恢复力线、重建稳定，通过齿状突的解剖复位可同时实现解除压迫及恢复力线，术中可通过以下标准综合判断是否已解剖复位：寰齿间隙（atlas-dens interval，ADI）<3mm、齿状突尖端下降至寰椎前弓结节上缘水平、C1/2前凸角>20°、CCA>145°，此外，C2~C7棘突基底线、寰椎后弓结节前缘、枕骨大孔后缘呈一连续弧线也是复位的判断标准之一。当然，并不是所有不可复型患者均必须达到完美的解剖复位，对于症状轻、病情稳定、局部存在不安全因素（如椎动脉变异）以及全身情况差等患者，部分或近似解剖复位仍然是可取的。

对于骨性脱位患者，尽管可通过前路齿状突切除行延脊髓腹侧减压；但如前文所述，齿状突切除减压存在并发症发生率高且不能改变颅椎交界区力线等缺陷。因此对此类患者采用截骨方法分离已融合的侧块关节，同样可以获得齿状突的解剖或近似解剖复位，达到解除压迫、恢复力线的治疗目标。

治疗不可复型寰枢椎脱位目前有三种代表性技术，包括单一后路、前后联合以及单一前路手术，各有优缺点。

（1）单一后路侧块关节间松解、侧块关节间置入融合器的技术，该技术的确使部分患者获得良好的复位，尤其是纵向脱位，但侧块关节间融合器的形态设计可能反而影响颅椎交界区的力线恢复，融合器置入的操作过程存在椎动脉损伤的风险；此外，下列情况不适合于该技术：齿状突畸形或前方异常骨性结构阻挡寰枢椎前后脱位的复位；侧块关节变异（位置高、倾斜角大）或椎动脉变异（椎动脉走行于侧块关节后方）无法行后路侧块关节操作。

（2）单一前路松解、复位及内固定技术可以使绝大多数患者获得解剖或近似解剖复位，融合率也高;但前路经口手术（尤其是使用内固定）的切口并发症值得担忧。

（3）前路经口松解、后路融合内固定技术，该技术治疗不可复型寰枢椎脱位适应证广、更容易获得解剖复位、并发症发生率也相对低，缺点是需要两个ti 位、手术时间较长。

因此，应结合患者全身情况、神经功能损害的严重程度、CT重建齿状突前方的病变特点、侧块关节的位置及倾斜角度以及椎动脉的变异情况等进行综合评估，对于神经功能损害严重、齿状突前方存在阻碍复位的骨性结构、侧块关节位置高或倾斜度大后路难以进行操作者，选择前后联合入路；其余情况则选择单一后路，但侧块间融合选择非结构性植骨或仍然采用传统的枕颈后路植骨融合。

不管是前后联合还是单一后路，手术均在持续大重量牵引下进行，松解侧块关节间隙（或加齿状突周围软组织、骨性结构）使齿状突获得基本复位，残留移位通过内固定进一步纠正。对于骨性脱位者，入路选择策略与不可复型相似，可采用前后联合入路截骨或单一后路行侧块关节截骨进行复位及融合内固定。