超详细：医生必须掌握的喉癌诊疗全过程

2017-10-13耳鼻喉时空

一、概述
喉癌约占全身恶性肿瘤的5.7%-7.8%;多见于50岁以上的男性；男女比例为10:1左右;其发病可能与吸烟，饮酒，空气污染和病毒感染有关；病理上以鳞癌多见。

二、病因

1、吸烟
2、饮酒
3、空气污染
4、病毒感染
5、癌前期病变
6、性激素

三、病理

磷状细胞癌占全部喉癌的93%-97%，腺癌，未分化癌极少见。在磷状细胞癌中分化较好的为主，与鼻咽癌完全相反。喉癌中以声门癌居多，约占60%，一般分化较好，转移较少。声门上型癌次之，约占30%,其癌细胞分化较差，转移较多见。声门下癌约占6%。

喉解剖图

四、喉癌分型

1.声门上型30%特点：分化差发展快转移早。

2.声门型60%特点：分化好发展慢转移晚。

3.声门下型6%特点：介于上两型之间。

4.声门旁型特点：发展慢病程长。

五、临床表现

1.声门上型

部位：包括原发于会厌，室带，喉室，杓会厌壁，杓间区等部位的喉癌。

症状：早期症状不明显，后有咽部不适及异物感，咽喉疼痛或干咳，痰中带血;如肿瘤向下侵犯，可出现声音嘶哑，肿瘤增大阻塞喉腔可引起呼吸困难。

2.声门型

部位：声带，以声带前中1/3处居多。

症状：声嘶为必然出现的首发症状，呈进行性发展，到一定程度后，破坏喉软骨，导致喉体增大，阻塞声门，可出现喉喘及呼吸困难。

3.声门下型

部位：声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿，此处发病率低，部位比较隐蔽。

症状：早期症状不明显，发展到相当程度可以引起呼吸困难，声音嘶哑，痰中带血。颈部包快不明显。常以呼吸困难为首发症状。

4.声门旁型

也称贯声门癌或跨声门癌，是尚在探讨的一种类型。

六、治疗

包括手术，放疗，化疗，和免疫治疗。原则上以手术为主，放疗及其他方法为辅。

手术治疗：

原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，年龄，指针选择手术方式。

(一）部分喉切除术

1.喉显微C02激光手术：适用于早期声门型和声门上型喉癌。

2.喉裂开声带切除术：适用于一侧声带癌，未累及前联合或声带突，声带运动正常者。

3.声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。

4.垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌。

5.水平垂直部分喉切除：亦称3/4喉切除，适用于声门上型喉癌侵及声门区而一侧喉室、声带及勺状软骨正常者。

6.喉次全或喉近全切除术：包括Tucker喉次全切除和Pearson喉近全切除术。

声门上喉部分切除术

喉次全切术

（二）全喉切除术：适用于中晚期不宜进行部分喉切除的病人。

（三）颈淋巴结清扫术：适用于喉癌伴颈淋巴结转移的病人，根据淋巴结转移情况可有。

1.全颈清扫术

2.分区性颈清扫术：包括上颈清扫术，肩胛锁骨肌上清扫术，侧颈清扫术，前颈清扫术，后颈清扫术等。

3.扩大颈清扫术。

（四）喉切除术后喉功能的重建：

1.气管（环）咽吻合术。

2.食道发音法：将气体吞入食道，再经食管冲出，产生气体，经咽腔和口腔调节，构成语言。

3.气管食管造瘘术：在气管后壁与食管前壁造瘘，插入发音钮或以黏膜瓣缝合成管道。

4.电子喉（助讲器）：将电子喉放于颈部，当做说话动作时可以发出声音。

七、并发症发生原因及护理

1.皮下气肿：在气管切开病人由于咳嗽或者气管切口较大而皮肤切口相对较小以及套管细而易发生。发生皮下气肿时，要密切观察皮下气肿的范围、程度以及发生情况适当给予止咳药后，大部分可以自行吸收。严重者用胶布压迫，或行皮下穿剌排气，并严密观察病情变化。

2.出血：为术后较常见而又最危险的并发症，由于术中止血不够严密、气管黏膜渗血、气管切口处皮肤出血、套管刺激摩擦气管壁所致。出血可引起咳嗽，咳嗽又可激发渗血，形成恶性循环。严密止血并保持套管位置正中是防止发生本症的关键，一旦发生出血要及时通知医师采取措施，同吋给予镇静剂及止血剂。

3.误吸与进食呛咳：误吸与进食呛咳与喉切除部位大小、患者精神因素、食物黏稠度、进食体位有关。由于此症为暂时性并发症，所以应让人了解发生原因，指导病人先进食较黏稠的食物，少量多餐，逐步适应。

4.咽瘘：较常见，主要是术前放疗、术后感染所致，全喉切除术后呕吐也被认为是咽瘘发生的一危险因素。预防术后早期呕吐是减少咽瘘发生的有效措施。一旦发生，则应延长鼻饲时间，注意防止事物污染咽瘘口并勤换药。咽瘘病人绝大部分能自行愈合，无须术修补。

5.套管堵塞：一般由于内套管清洗不及时，空气干燥，吸痰不利、分泌物较黏稠等造成分泌物逐渐积累而导致。套管堵塞时，病人出现呼吸困难，应迅速嘱其平卧，拔出内套管。

6.脱管：原因是外套管系带过松及术后剧烈咳嗽。颈短、粗的病人尤其容易发生。一旦脱出，立即用无菌钳插入切口撑开气管，将消毒的套管重新安放，避免发生意外。

八、引流管的护理

1.保持引流管通畅：患者回病房后先检查引流管的数量及位置，负压引流管保持负压状态，保持引流管通畅，维持有效的引流，负压太大易引起引流管吸附于组织上，造成软组织损伤、引流不畅而引起切口内积血，增加感染发生率。应防止引流管受压、扭曲、堵塞。

2.做好引流管的固定：妥善固定引流管，防止其脱落，应向患者及家属说明放置引流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止高龄患者及麻醉未清醒患者将引流管拔除，若发现引流管脱落及时与医生联系，给予处理。

3.观察引流液及性质：观察引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。在临床中负压引流袋的刻度有误，必要时要将引流液置入量杯中测量再记录，以保证出入量的准确性。如引流量增多、呈乳白色或引流出大量透亮的淡黄色液体，应考虑乳糜漏或淋巴漏；若引流量过多，颜色鲜红，可能有出血征象；若引流量过少可能是管道堵塞或有受压、扭曲、漏气发生，应仔细观察并及时处理。

九、出院指导

1、全喉术后患者须带管出院，指导家属或患者自己对着镜子？学习护理气管口及更换套管及清洗、消毒方法。漏口处的清洁护理可用纱布或口罩式围布遮盖。防止异物进入气管。

2、指导患者建立良好的卫生、生活习惯忌烟酒、辛辣、油炸食品。定期复查。