膝部疼痛的临床诊断路径

膝关节是人体中较复杂的关节之一, 它具有典型滑膜关节的所有结构: 关节面、关节腔和关节囊。另外还具有各种辅助结构: 如由纤维软骨形成半月板, 以及前、后交叉韧带, 内、外侧副韧带,滑囊, 滑膜皱襞, 脂肪垫等。膝关节内任何结构的损伤或病变, 均可引起膝痛。膝痛不仅发生率较高, 且诊断较困难。引起膝痛的疾病不同, 治疗方法也不同, 差别很大, 故膝痛的诊断对确定治疗方案有着非常重要的意义同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

一．诊断程序

①询问病史, 包括起病时间、诱因、外伤史、疼痛持续时间、疼痛性质、加重或缓解的因素等;②体格检查: 视、触、动、量及各种特殊检查; ③恰当的辅助检查: 如X 线、CT、MRI, 外周血及关节液检查等。④掌握年龄、外伤史、疼痛部位、典型的体征等.

1. 年龄:各年龄段膝痛的原因多有不同, 青年人膝痛多为半月板损伤、髌骨软化症、脂肪垫综合征等,骨关节炎少见; 中年患者膝痛一般为劳损性疾病引起; 老年人膝痛最常见的原因是骨关节炎, 其次为痛风性关节炎。妇女在绝经前一般不会患痛风, 故青年妇女膝痛较少考虑痛风性关节炎。

2.外伤史:有些疾病由外伤引起, 如交叉韧带损伤、骨折等, 如果患者否认有外伤史, 这些诊断基本不作考虑。另外了解外伤的具体情况, 包括受伤的原因、姿势等同样有助诊断, 如膝内侧副韧带损伤多由膝外翻引起, 髌骨骨折多由屈膝跪地受伤导致。

3.疼痛部位:确定膝痛的具体部位对诊断至关重要, 不同的疼痛部位代表不同的结构损伤, 如内、外侧半月板损伤疼痛部位在膝内、外侧间室, 髌股关节病疼痛部位在髌骨的后方, 游离体引起的膝痛部位不确定, 可随游离体位置的不同疼痛部位发生改变。脂肪垫综合征疼痛部位在髌骨下方内外两侧, 跳跃者膝是在髌骨下极部疼痛, 各种类型的关节炎多引起全关节疼痛。

4．体征：引起膝痛的疾病中, 许多疾病有自己独特的体征, 如半月板损伤患者麦氏征( + ) , 可有交锁;前交叉韧带损伤患者前抽屉试验( + ) , Lachman试验( + ) ; 跳跃者膝髌骨下极压痛( + ) ; 各种关节炎引起关节积液时浮髌试验( + )。

二．诊断思路

①确定疼痛部位, 排除不可能引起该部位疼痛的疾患, 在结合年龄、外伤史作出2~ 3种初步的可疑诊断, ②针对性的体格检查, 进一步确立诊断, 如果病史、症状、体征均支持最初的判断, 那么诊断基本确立。③根据情况, 再行相应的辅助检查, 结果仍支持, 那么就可确诊。如果结果不支持, 则重新询问病史、体格检查, 如仍证实诊断, 则可确诊, 但可在不同的检查地点或不同时间再次行辅助检查来印证。④如果病史、症状、体征及辅助检查均无明确的诊断提示, 则说明该病可能为非典型的疾病或少见病,。