肾活检那些事

肾活检通常情况下叫做肾穿刺，全称是肾穿刺活检术。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。为了明确疾病的病理，进一步确诊患者所患的具体病种，这时就需要做肾穿刺活检术。肾活检未了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。 在以下情况下，需要做肾活检： 1.肾病综合征：当肾病综合征需要进一步明确病理类型时，或病因不明，考虑是否继发于全身性疾病者； 2.肾小球肾炎肾功能减退较快者，需要肾活检以确定其肾损害的病理类型。 3.急进性肾炎综合征，肾活检可发现炎症及免疫沉积物的形态及其程度，这对急进性肾炎的早期诊断和治疗非常重要。临床表现不典型的原发性急性肾炎或急性肾炎数月后不愈或肾功能下降。 4.原发性肾病综合征见于成人者最好能在用激素前做肾活检以确定其组织类型，以免盲目使用激素引起副作用，特别是治疗无效者更要进行肾活检。 5.血尿患者经过各种检查排除了非肾小球性血尿后，未能确立诊断者可考虑做肾活检，对于持续性血尿无临床表现以及血尿伴有蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于1克者应做肾活检。 6.单纯蛋白尿持续时间较长而无任何症状者，采用肾活检可明确其病理类型，以利于用药及判断预后。 7.狼疮性肾炎、肾性高血压、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭不明原因者可进行肾活检以帮助诊断。 当发生上述情况时，患者最好到医院去做肾活检，以明确诊断。 禁忌症 肾活检是一种创伤性检查，选择活检病例时不但需掌握好适应证，还要认真排除禁忌证。 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。 肾活检费用 关于肾穿刺活检术和病理检查的价格，不用疾病在活检期间有不同的处理，价格也有所差别，肾活检费用一般在3000--10000元不等。 肾活检前注意事项 1饮食。手术当天进食半流质，如：肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、小汤包子等，但不能进食过饱，也不能空腹。 2体位训练。练习术中所摆体位，即俯卧位，并在腹部垫以小枕。 3呼吸练习。练习吸气后屏气动作10秒。 4加强床上进食训练。准备床上进食的用品，如：吸管、勺子等。训练床上进食3到5次。 5加强床上大小便的训练。练习使用便器3到5次。 6女性患者月经期不能进行肾活检术。 7术前通知家属手术当天来院陪伴患者。 穿刺准备 一、在患者做肾穿刺之前医生应该先对患者介绍肾穿刺的基本知识。 二、患者做手术之前应了解肾功能，查B超了解肾脏大小、位置及右肾活动度。必要时查同位素肾图了解分肾功能。 三、查一下患者的血型，有无严重贫血。 四、做肾穿刺手术前停用抗凝药物（高风险心脏病不能停药者需要医生采取桥接方案）。 五、血常规、凝血常规是必查项目。 六、患者做完肾穿刺之后应及时检查有无并发症的出现，若有并发症的出现应及时做出处理。 术中配合 1患者取俯卧位。腹部垫以小枕（约10cm厚），充分暴露腰背部穿刺部位。 2患者术中配合医生，注意屏气呼吸。 3患者在术中尽量放松，避免紧张情绪。 4穿刺后过床时，患者注意避免用力，尽量放松全身。 肾活检并发症 ①.麻醉意外；②.严重心律失常，甚至心跳呼吸骤停；③.出血，血肿形成；④.感染；⑤.血尿、腰痛；⑥.肾包膜撕裂伤，肾破裂；⑦.损伤邻近组织器官；⑧.取材困难或失败；⑨.肾动静脉瘘形成；⑩.其他意外。 肾活检并发症风险较高的人群 1.病史中有肉眼血尿史的患者，术后最易出现肉眼血尿。 2.有长期高血压病史，血压控制不佳者。 3.糖尿病肾病，尤其伴有高血压和肾功能不全。 4.慢性肾功能不全，病因为糖尿病肾病、高血压、IgA肾病和慢性间质性肾炎者。 5.IgA肾病（肉眼血尿型、高血压型）。 6.小血管炎。7.肾小球肾炎伴肾功能不全。 8.存在凝血功能障碍，如肝硬化、术前使用抗凝剂，血液净化治疗24小时内，凝血功能检查有异常的患者。 9.肾脏萎缩或肾实质变薄等患者。 以上人群宜慎重实施肾活检。 术后护理 （1）一般护理 ①病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。 ②每小时测血压一次，6-24小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。 ③平卧24小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。 ④术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。术后无特殊情况可正常进食。 ⑤卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。 ⑥应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。 （2）并发症的护理 ①血尿：约有60～80%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。 ②肾周围血肿：肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。 ③腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。 ④腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续1～7日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。 ⑤发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。  转自肾脏免疫专栏南京市第一医院肾内科杜新