起病隐匿、发病迅速、致死率高，静脉血栓栓塞症（VTE）如何防治？

　　长途久坐不仅让人心情烦躁，还可能蕴含“杀机”。《大洋网》2023年7月21日报道，52岁的胡阿姨就因连续坐车30小时，到达广州后突然心跳骤停，倒地不起，险些丧命。经医院诊断为“肺栓塞”，经医院多学科全力抢救，她才转危为安。

　　什么是肺栓塞?这还得从静脉血栓栓塞症(VTE)说起，血液在静脉血管内不正常的凝固，形成血栓，部分或完全堵塞血管，这种现象称为静脉血栓栓塞症。如果血栓堵塞了腿部的深静脉，叫下肢深静脉血栓形成(DVT)。如果血栓随血流到达肺部，堵塞了肺部血管，简称肺栓塞(PE)。下肢深静脉血栓形成和肺栓塞具有相同的易患因素，是同种疾病在不同阶段的表现形式。

　　静脉血栓栓塞症起病隐匿、发病迅速、致死率高，需要医护人员、社会公众重视和关注。那么，该如何防治静脉血栓栓塞症?今天，特邀上海蓝十字脑科医院深静脉血栓栓塞症临床救治专家组组长、神经内科4A病区主任席刚明教授为大家解答。

▲ 席刚明教授(深静脉血栓栓塞症临床救治专家组组长)

　　静脉血栓栓塞症十分凶险且起病隐匿

　　静脉血栓栓塞症是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心脑血管疾病。在全世界范围内，肺栓塞已经成为严重威胁人类健康和生命的多发疾病，是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%。在我国，每1小时就有1人死于肺栓塞相关疾病。

　　席刚明教授指出，肺栓塞发病隐匿又凶险，表现为突发心跳、呼吸停止，危害极大，其病死率仅次于急性心肌梗塞和肿瘤。而肺栓塞的症状及体征又缺乏特异性，也就是说，没有任何一种表现是专属于肺栓塞的。这就为尽早就诊、及时确诊增加了不小的难度。也正是这个原因，肺栓塞的死亡风险并不低于急性心肌梗塞。

　　肺栓塞可以表现为以下几种表现：

　　(1)心跳呼吸骤停(最为凶险)，患者几乎没有机会被送往医院救治;

　　(2)呼吸困难(最为常见)，尤其是在活动后更为明显，休息后可以得到一定程度的缓解;

　　(3)胸痛、咳嗽(最易误诊)，常见于呼吸或咳嗽时加剧，多为干咳，少痰;

　　(4)咯血，多在发生肺梗死后24小时内出现，量不多，血液颜色呈鲜红色，数日后变为暗红色;

　　(5)晕厥，表现为短暂的意识丧失，患者醒来后对此完全没有回忆，可伴有摔伤、尿便失禁等症状;

　　(6)不明原因的肺动脉高压;

　　(7)隐匿型，可以毫无症状，多在鉴别诊断中得以确诊。

　　但上述表现与多种疾病的症状类似，如极易误诊为急性心肌梗塞、肺炎、胸膜炎、神经系统疾病等。由于肺栓塞的表现及相应的检验不容易与其他疾病相鉴别且病情凶险，因而临床上常用“隐匿的杀手”来形容这种疾病。

　　席刚明教授表示，通常情况下，引起静脉血栓栓塞症主要有三大原因：静脉壁损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态。

　　静脉壁损伤，通常由吸烟(主动因素)、骨折等创伤因素、手术、医源性置管、人工血管或血管腔内移植物等因素造成。

　　静脉血流淤滞，通常由各种原因引起的长期卧床(脑卒中、瘫痪、下肢手术后等)、高龄、肥胖、长时间乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢静脉功能不全等因素造成。

　　血液高凝状态，常见于孕妇(怀孕期和产后)、部分患者(如罹患恶性肿瘤及化疗、血小板异常、肾病综合症、重症感染等)，以及长时间服用雌激素、口服避孕药的人群。

　　预防重于治疗

　　静脉血栓栓塞症发病率、病死率以及漏诊率居高不下，为此，2021年和2022年连续两年，国家卫生健康委员会制定并发布国家医疗质量安全改进目标，均把“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”作为目标之一。为积极响应国家政策，近日，上海蓝十字脑科医院正式成立了深静脉血栓栓塞症防治管理委员会，科室深静脉血栓栓塞症防治管理小组，院内深静脉血栓栓塞症临床救治专家组，进一步健全静脉血栓栓塞症防治体系。

　　通过构建防治管理体系，旨在进一步规范医院静脉血栓栓塞症的临床管理，采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，规范静脉血栓栓塞症的预防、诊断与治疗，降低其导致的疾病负担，同时改善患者预后，保障住院患者医疗安全，推动医院整体静脉血栓栓塞症防治水平提升。

　　席刚明教授表示，防治首先在于防，改变不良的生活习惯，如戒烟、久站、久坐等，适当活动下肢，促进静脉血液回流;其次大手术后等长期卧床者，应在床上进行下肢的主动活动、并作深呼吸和咳嗽动作;能起床者尽可能早期下床活动;血栓高危病人，可穿医用弹力袜等预防深静脉血栓形成。

　　最后，通过静脉血栓栓塞症防治体系，对每位住院患者进行常规而全面的静脉血栓栓塞症风险评估，及时筛选出高危患者，可有效预防及减少院内静脉血栓栓塞症的发生率及死亡率。其次院内静脉血栓栓塞症的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和手术治疗。在治疗静脉血栓栓塞症患者过程中，抗凝治疗作为基本治疗必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的发生率和致死率。

　　介入治疗：大面积肺栓塞的重要治疗手段

　　全球每年有超过1000万肺栓塞病例，常规的抗凝和药物溶栓治疗为肺栓塞的基础治疗，可以控制轻中度肺栓塞患者症状的进展;但对于大面积肺栓塞，或存在溶栓禁忌症的患者，无法提供快速、有效的治疗，并且出血风险高，即便患者幸存，也可能由于残余血栓导致肺动脉高压等后遗症，严重危害患者健康。

　　因此，介入治疗肺栓塞，即经导管内溶栓及碎栓治疗体现出极大的优点。席刚明教授介绍，介入治疗肺栓塞将溶栓药物直接注入血栓内，提高溶栓效率，减少溶栓药物剂量和药物的全身分布，从而减少并发症;同时使血栓碎裂或将其从肺动脉中心部位移向外周，迅速解除中心梗阻，从而扩大灌注面积。

　　作为目前临床上大面积肺栓塞的重要治疗手段，介入治疗的适应症主要包括以下情形：

　　1、低血压(收缩压低于90mmHg或收缩压下降大于40mmHg);

　　2、心源性休克伴有外周低灌注及低氧血症;

　　3、超声心动图提示右室后负荷增加和肺动脉高压;

　　4、毛细血管前肺动脉高压;

　　5、肺泡-动脉氧分压差大于50mmHg;

　　6、重症肺栓塞伴有抗凝或溶栓治疗禁忌。

　　由于导管内治疗可迅速溶解血栓，解除肺动脉中心性梗阻，迅速扩大肺灌注和降低肺动脉压力，因此，短期疗效非常明显，很多患者的症状可迅速缓解。

▲ 席刚明教授在行介入手术

　　日常生活中如何预防静脉血栓栓塞症?

　　1、勤做运动：拒绝葛优躺，适时进行体育锻炼。即使是工作或旅途等需要，也应当隔段时间站起来走动，或者活动髋、膝、踝关节，做足背伸曲运动。

　　2、休息时抬高下肢。

　　3、减肥。

　　4、穿抗血栓压力带(俗称弹力袜)：久坐、久站工作人员，需要长时间乘坐交通工具(车、飞机)的旅客，以及对于偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等需要长期卧床的高危患者要穿上弹力袜。

　　5、“四 忌”：久站、久坐、鞋袜过紧、吸烟。

　　6、“一注意”：多喝水，心肾功能正常者每日进水量应2000ml。