原发性醛固酮增多症

症状

原发性醛固酮增多症的主要临床表现是高血压和低血钾。以往认为低血钾是原发性醛固酮增多症诊断的必要条件，有研究发现仅9%～37%的原醛患者可表现为低血钾。50%的醛固酮腺瘤和17%的特发性醛固酮增多症患者的血钾水平＜3.5 mmol/L。血钾正常、高血压是大部分原发性醛固酮增多症患者的早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。由于高血压和低血钾伴碱中毒，病人可有如下症状：头痛、肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻痹、肢体容易麻木、针刺感等；口渴、多尿，夜尿增多。低血钾时，病人的生理反射可以出现异常。

病因

本病病因不明，可能与遗传有关。肾上腺皮质分泌醛固酮的腺瘤（醛固酮瘤，APA）、双侧（极少数可为单侧）肾上腺皮质增生（又称特发性醛固酮增多症，IHA）、糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症（GRA）、原发性肾上腺皮质增生（PAH）、产生醛固酮的肾上腺癌（APC）或异位肿瘤等均可导致原发性醛固酮增多。

检查

1、血液生化检查：低血钾：大多数患者血钾低于正常，一般在2-3mmol/L，严重者更低。低血钾往往呈持续性，也可为波动性，少数患者血钾正常。高血钠：血钠一般在正常高限或略高于正常，平均值约为142.7mmol/L。

2、尿液检查 尿PH为中性或偏碱性，尿常规检查可有少量蛋白质，尿比重较为固定而减低，往往在1.010-1.018，少数患者呈低渗尿。

3、醛固酮测定 尿醛固酮：正常人在普食条件下，均值为21.4nmol/d，范围9.4-35.2nmol/d（放免法）。 血醛固酮：正常人在普食条件下（Na+ 160mmol，K+ 60mmol/d），平衡7d后，上午8时血醛固酮约为（413.3±180.3）pmol/L。

4、肾素、血管紧张素测定 患者血肾素、血管紧张素II基础值降低，有时在可测范围之下。正常参考值前者为（0.55±0.09）pg/（ml·h），后者为（26.0±1.9）pg/（ml·h），经肌注呋塞米（0.7mg/kg），并在站立体位24h后，正常人血肾素、血管紧张素II较基础值增加数倍，兴奋参考值分别为（3.48±0.52）pg/（ml·h）及（45.0±6.2）pg/（ml·h），原醛症患者兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应，醛固酮瘤中肾素、血管紧张素受抑制程度较特发性原醛症更显著。

5、螺内酯试验 螺内酯可拮抗醛固酮对肾小管上皮的作用，每日320-400mg（微粒形），分3-4次口服，历时1-2周，可使原醛症患者电解质紊乱得到纠正，血压往往有不同程度的下降。此试验有助于证实高血压、低血钾是否由于醛固酮增多所致。

6、低钠、高钠试验 对疑有肾病变的患者，可做低钠试验，每日钠摄入限制在20mmol，本病患者在数日尿钠下降到接近摄入量，同时低血钾、高血压减轻，而肾病患者因不能有效储钠，可出现失钠、脱水，低血钾、高血压则不易纠正。对病情轻、低血钾不明显的疑似本症患者，可做高钠试验，每日摄入钠240mmol。如为轻型原醛症患者，则低血钾变得更明显，对血钾已明显降低的本症患者，不宜行此试验。

7、肾上腺计算机断层扫描(CT)：所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT以排 除肾上腺巨大肿瘤

诊断

一、原醛症确诊：原醛症筛查试验有一定假阳性，必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断。目前主要有4种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验。这4项试验各有其优缺点，可根据患者实际情况进行选择。口服高钠饮食及氟氢可的松试验由于操作繁琐，准备时间较长，国内无药等原因，目前临床很少开展；生理盐水试验的敏感度和特异度分别达到95.4%及93.9%。但由于血容量急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，对于那些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的患者不应进行此项检查；卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制。

二、原醛症分型诊断：1、所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT扫描以排除肾上腺巨大肿瘤。2、如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤)，需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌。

三、1. 建议年龄在20岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA。2. 对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5基因检测排除FH-Ⅲ

治疗

1、 手术治疗  确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者行腹腔镜下单侧肾上腺切除术(ASS)，如果患者存在手术禁忌或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗。 ① 腹腔镜下单侧肾上腺切除： 目前腹腔镜手术己广泛用于原醛症治疗，与传统开放手术相比，其具有手术时间短、创伤小、术后恢复时间快，手术并发症少等特点。 ② 术前准备： 纠正高血压、低血钾。如患者低血钾严重，在服用安体舒通同时，可口服或静脉补钾。一般术前准备时间为2～4周，对于血压控制不理想者，可联合其他降压药物。 ③ 术后随访： 术后第1天即可停用安体舒通，同时减少其它降压药剂量。静脉补液无需加入氯化钾，除非患者血钾<3.0 mmol/L。术后前几周，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，应提高钠盐摄入，如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。

2、 药物治疗  特醛症首选药物治疗。建议安体舒通作为一线用药，依普利酮为二线药物。推荐GRA选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。 （1）醛固酮受体拮抗剂： ① 安体舒通：是一种醛固酮受体拮抗剂，起始治疗剂量为20 mg/d，如病情需要，可逐渐增加至最大剂量100 mg/d。 ② 依普利酮：是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱。 （2）糖皮质激素： 主要通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮作用，建议服用长效或中效糖皮质激素。 （3）其他降压药物： 醛固酮主要通过上调肾小管远曲小管上皮钠通道活性从而促进钠钾交换。ACEI、ARB可能对部分血管紧张素Ⅱ敏感的特醛症有一定治疗效果，而CCB主要用于降低血压，对醛固酮分泌并无明显抑制作用。

预后

本病早期明确诊断积极规范化治疗大多数患者预后良好，对于肾上腺醛固酮瘤、单侧肾上腺增生、分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤和由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的特发性醛固酮增多症者应进行手术治疗。

预防

本病病因不明，目前没有好的方法预防。对以下人群进行原醛症筛查是预防本病的关键：1. 持续性血压>160/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、难治性高血压(联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，血压>140/90 mmHg; 联合使用4种及以上降压药物，血压<140/90 mmHg)。 2. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。 3. 高血压合并肾上腺意外瘤。 4. 早发性高血压家族史或早发(<40岁)脑血管意外家族史的高血压患者。 5. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。 6. 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。