进修感悟及成就27-原衡水市人民医院妇产科主任刘素芳

滚蛋吧，胎停君！

个人简历：原衡水市人民医院妇产科主任医师，从事妇产科30余年，爱岗敬业，勤于钻研，勇于开拓，坚韧不拔，得到了广大患友的爱戴！曾在北医三院和河北医科大学第二医院进修学习辅助生殖技术，从师北京复兴医院宫腔镜之母夏恩兰教授和黄晓武教授。现拜师于北医三院刘湘源教授学习复发性流产的专业治疗！      怀着普度众生，造福于民的心愿，创办了衡水素芳妇科门诊部，防病治病相结合，全力为患友们提供技术，环境和服务一流的医疗服务！北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

一、我的故事

半年前的一个晚上10点多了，急促的电话铃声吓我一跳，因为家中有92岁老母，我急忙拿起电话，传来我同学兴奋的声音：闺女终于生了一个大胖儿子！北医三院刘湘源主任保胎成功。原来我同学的女儿从北大毕业，生活学习一帆风顺，可是结婚3年，多次出现生化妊娠，在北京多家医院求医无果，费尽周折才找到刘主任，最终保胎成功。这件事对我的触动很大，当时就决定一定要跟刘主任学习妇产科之外的保胎知识。第二天，我联系了北医三院教育处，教育处贾老师说，我超龄了，我立即到北医三院面见刘主任，到了刘主任诊室让我惊讶：胎停的患者都集中这儿了！我等到中午近1点半了，才见到刘主任健步如飞从诊室出来，我跟着病人追赶刘主任，总算追到了，得到了刘主任的特批！2018年12月19日，我终于如愿以偿成为刘主任与胎停战斗队伍中的一名保胎战士！ 

二、感动

    1.在目前医患紧张的医疗环境下，刘老师能为胎停患者开拓新的治疗领域，勇做与胎停战斗的第一人！随着治愈率的提高，星星之火已成燎原之势！

    2.刘老师见了患者经常说的一句话：你早来，就早成功啦！这句话对患者有强大的震撼作用，鼓舞人心，做任何事有了信心，就成功了一半！

    3.独特的医患沟通技巧：刘老师通过网络、医患交流会拉近与患者的距离，减少医患纠纷，提高患者依从性和战胜疾病的信心。

    4.刘老师对妇科生殖内分泌知识总结精准，让我们妇产科大夫汗颜！

三、醒悟

真如“添乱帮”帮主所说：医学知识的贫穷限制了我们的想像！以前的我如“井底之蛙”，现在跟着刘老师，悟出一个道理：免疫系统是身体的防御和调节系统，仅次于中枢系统，如果疾病找不到原因，一定是免疫系统出了问题！尤其是复发性流产，需要妇产科与风湿免疫科联合起来，进行综合治疗才是对患者的真正负责！以前错误的认识提到拨乱反正。

    1.早孕HCG降低时，是胎儿的求救信号，如果不是染色体问题，千万不能放弃，一定争分夺秒急救!方法：（1）增加低分子肝素用量使用次数。（2）增加重组HCG2000-4000IU,肌注，日一次。直到HCG升至9万。（3）用G-CSF制剂如瑞白或吉赛欣，每日100-150ug，皮下注射，隔日一次，直到见胎心，HCG增至9万。（4）免疫球蛋白：每次400mg公斤体重，用1-3天，每7-21天一次，使用当天肝素临时增加一次。（5）用抗TNF生物制剂：强克，益赛普等，每次25-50mg ,皮下注射。（6）用他达拉菲和或硝苯地平缓释或控释片。  

    2.推翻了60%的RSA患者找不到原因的说法，是贫穷的医学知识让你没有找到原因。98%的RSA患者都能找到原因，主要是免疫和凝血异常。

    3、既往对APS诊断困惑，现在有了刘氏诊断标准：不能眼睁睁等着病人攒够了自然流产3次再诊断治疗，另外，非传统抗体也有助于诊断；关注“血清阴性抗磷脂综合征”，有了明确诊断，才能有的放矢治疗。

四、收获

    1.免疫基础知识：人体的免疫系统由免疫器官（骨髓，胸腺、扁桃体等）、免疫细胞（T淋巴细胞，B淋巴细胞，NK细胞、T调节性淋巴细胞等 ）和免疫因子（补体，由B细胞产生的免疫球蛋白，干扰素，肿瘤坏死因子、白细胞介素2、6、17A、10等）组成，免疫系统正常是保证机体正常工作的，如果其免疫系统中淋巴细胞分泌的因子和抗体量和比例异常就反而自身伤害。

   2.对于胎停及不良孕史患者一定查全套。可能你漏查的那一项就是胎停的罪魁祸首！

   3.判断免疫系统异常的分类： Th1和Th2型，即免疫增强型和减弱型。Th1 Th2型细胞因子的失衡与反复自然流产有关，Th1细胞以分泌白细胞介素2，干扰素和肿瘤坏死因子为主；Th2细胞以产生白细胞介素4、5、6、10为主。Th1细胞主要介导炎症反应，与免疫损伤有关。Th2细胞参与介导免疫耐受形成。妊娠是以Th2型为主的生理现象。

     4.哪些临床表现提示免疫性不良妊娠

（1）妊娠期高血压病：免疫性异常表现：①炎症免疫过度激活，子痫前期患者局部T细胞向Th1漂移，当Treg细胞显著减少时，促进Th1占优势，使母体对胚胎免疫耐受降低，引发子痫前期。②引起免疫损伤因素如炎性介质：肿瘤坏死因子，白细胞介素-6，极低密度脂蛋白等。③大量研究表明：抗心磷脂抗体与子痫前期和胎盘功能不全有关，但致病机制不明。妊娠期高血压疾病在很大程度上伴随着APS。治疗：重在预防，对于高危患者筛查相关免疫异常因素，关注APS。

（2）羊水过少：胎盘功能障碍是导致羊水过少的重要原因，主要是APS导致胎盘功能障碍，其免疫性异常表现：①抗磷脂抗体与蜕膜细胞和滋养层细胞结合，诱导炎症反应。②可能激活补体与凝血系统相互作用，有利于纤维蛋白沉积，胎盘血管血栓形成。③影响血管生成和螺旋动脉生长。④与滋养细胞结合，抑制滋养细胞的增殖和分化，诱导凋亡和炎症反应。治疗：注意APS的筛查诊断。及时用肝素。

（3）脐带扭转： 与APS有关。其免疫异常表现：①抗膜联蛋白A5阳性：膜联蛋白A5是保护血管的，脐血管肉皮无神经支配，张力维持靠血管自身舒缩物质调控，孕6个月后血管活性物质定位于脐静脉内皮细胞，使收缩与舒张血管成平衡状态。②LA阳性：LA结合膜联蛋白A5，诱导内皮细胞凋亡，导致血栓形成；③推测APS导致脐带扭转可能机制：脐静脉舒缩血管物质失调，处于收缩状态。脐血管内皮细胞损伤，血栓形成。

总之，临床上对于反复不良妊娠病史者首先要考虑APS，APS孕妇的不良妊娠表现多样化：不仅限于早产，复发性流产，还可出现先兆子痫，胎儿宫内发育迟缓等。并且同一患者也可表现多种不良妊娠。 对于复发性不良妊娠患者，主要的病因是免疫与凝血异常。治疗上不仅治疗病因，更要关注患者的心理健康和生活习惯，引导其强身健体，从根本上恢复患者正常的免疫功能！

五、展望

刘老师找到了胎停的罪魁祸首。我们有强大的战胎停医生团队；有低分子肝素、阿司匹林、羟氯喹、环孢素、抗TNF生物制剂、免疫球蛋白、粒细胞集落刺激因子、万艾可等神器药物；有患者的信任支持；有默契的医患团队，我们胸有成竹，勇敢地向“胎停君”宣战：滚蛋吧，胎停君！

 2019年3月26日