解码成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

解码成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

武汉协和医院血管外科：德富、Laura、Lyu（吕平）

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成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

先来看看正常情况下肺工作的情况：

定义

成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，也称为急性呼吸窘迫综合征，是一种肺功能衰竭的类型，可由任何疾病导致的大量液体积聚在肺部。ARDS本身并不是一种特殊的疾病，而是一种综合征，是由一组症状和体征组成的最重要的肺衰竭或呼吸衰竭形式之一。它可以在肺完全正常的人身上突然发生。ARDS通常是一种真正的急症。最基本的问题是屏障或膜的故障，这在正常情况下本可以阻止液体从肺部的小血管渗漏到呼吸囊(肺泡)。

描述

ARDS的另一个名字是休克肺。它的正式名称容易误导人，因为儿童和成人都可能受到影响。在肺里，最小的血管或毛细血管与肺泡(最小呼吸管(支气管)末端的小气囊)接触。肺泡腔（内部是空气）与毛细血管腔（内部是血液）不是直接连通的，它们之间隔着“血气屏障”，好比“肺泡先生”家与“毛细血管太太”家之间隔着一堵墙，这堵墙就是“血气屏障”：肺泡毛细血管内血液与肺泡内气体交换时，必须经过肺泡表面液体层、肺泡上皮细胞层、上皮基膜、间质层、毛细血管内皮基膜和内皮细胞层，这6层结构，氧气从被吸入的空气进入血液（血液再将氧气输送到身体的各个部位）。

这是至关重要的地方，任何形式的肺损伤，只要破坏了这个接触点，即肺泡-毛细血管连接点，血液和组织液就会漏进肺泡，最终充满肺泡，使空气无法进入。其结果是呼吸窘迫的类型称为ARDS。ARDS是肺内液体过多的主要原因之一，另一个是心力衰竭。

与渗漏出的液体一起，肺部的发炎细胞明显增多。还有从受损的肺细胞和纤维蛋白中残留的碎片，纤维蛋白是一种半固态物质，来源于组织中的血液。通常这些物质与血液中的大分子(蛋白质)结合，形成透明膜。(这些膜在患有呼吸窘迫综合征的早产儿中非常突出;它通常被称为透明膜病。如果ARDS非常严重或持续很长时间，肺就不能愈合，而是变得瘢痕化，这一过程称为纤维化。由于缺乏正常量的氧气，肺部血管会变得更窄，过一段时间，它们也会留下瘢痕，并充满凝结的血液。肺作为一个整体变得非常“僵硬”，病人的呼吸变得更加困难。

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关键词

肺泡-位于肺呼吸管末端的小气囊，通常是毛细血管吸收氧气进入循环的地方。

误吸——通常本应吞下的固体食物、液体或分泌物被吸入肺部的过程。

毛细血管——肺里最小的动脉，位于肺泡旁边，这样它们就能从吸入的空气中获取氧气。

面罩-为ARDS患者或其他低氧状态患者提供高氧的最简单方法。

类固醇——是广泛分布于生物界的化合物，此外，还有人工合成的类固醇药物，通常有助于控制身体组织的炎症。

呼吸机——一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。呼吸机具备四个基本功能，即向肺充气、吸气向呼气转换，排出肺泡气以及呼气向吸气转换，依次循环往复。但呼吸机本身没有血气交换功能，不是“人工肺”。

体外膜肺氧合（ECMO）——本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺（氧合血液）和人工心脏（驱动血液循环）的作用，可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。ECMO是目前针对严重心肺功能衰竭最核心的支持手段。

原因和症状

很多种疾病或有毒物质，包括一些药物，都可能导致ARDS。它们包括:

@胃内容物返流时被吸入，或溺水时吸入淡水或海水。

@吸入烟雾，如在火中;空气中的有毒物质，如氨或碳氢化合物;或者过多的氧气会损伤肺部。

@被病毒（如新型冠状病毒）或细菌感染，或败血症，后者是一种侵入血液的广泛感染。

@巨大的创伤，身体任何部位的严重损伤。

@持续低血压的休克本身可能不会引起ARDS，但它可能是一个重要因素。

@一种称为弥散性血管内凝血的血凝障碍，在这种疾病中，血凝块在全身的血管中形成，包括肺。

@大量的脂肪进入循环系统，到达肺部，停留在小血管中，损伤血管壁的细胞。

@过量服用麻醉药品、镇静剂或(极少)阿司匹林。

@胰腺的炎症(胰腺炎)，当血液中的蛋白质，称为酶，传递到肺并损伤肺细胞。

@严重的烧伤。

@任何原因引起的脑损伤或脑出血都可能是ARDS的一个因素，但原因尚不清楚。惊厥也可能引起某些病例。

通常ARDS在最初的发病或受伤后一到两天内发生。病人开始呼吸急促，但很浅。用听诊器听病人胸腔，医生可能会听到“噼里啪啦”或喘息声。低血氧含量可能导致皮肤出现花斑甚至蓝色。由于液体继续充满呼吸囊，病人可能会有很大的呼吸困难，呼吸非常快，并喘不过气来。

诊断

可在耳朵上或手指端安装一个简单的装置来检测血液中是否含有过少的氧气，并且这可以通过分析从动脉中抽取的血液来确认。胸部X光在早期可能是正常的，但是，在短时间内，渗漏出的液体将会出现在它不应出现的地方。两个肺受到的影响差不多一样。

正常大小的心脏表明问题实际上是ARDS，而不是心力衰竭。医生区分这两种可能性的另一种方法是将导管插入静脉并将其推进肺的主动脉。用这种方法，可以测量肺毛细血管内的压力。心力衰竭时肺毛细血管内压力升高，ARDS时正常。

治疗

治疗ARDS的三个主要目标是:

治疗任何导致ARDS的损伤或疾病。例如:用适当的抗生素治疗脓毒性感染，如果急性呼吸窘迫综合征是由于氧中毒引起，则减少氧疗。

控制肺中液体从血管中渗出的过程。目前还没有确定的方法可以做到这一点。某些类固醇激素曾被尝试过，因为它们可以对抗炎症，但实际结果令人失望。

确保病人得到足够的氧气，直到肺损伤有时间愈合。如果面罩输送的氧气不够，病人就需要接上呼吸机，呼吸机负责呼吸，通过放置在鼻子或嘴巴里的管子(或气管上的切口)，将氧气输送到肺部。这种治疗必须密切监督，并调整压力，避免输送过多氧气。近年体外膜肺氧合的出现使急危重症患者的抢救成功率明显上升，体外膜肺氧合功能强大，应用广泛，体外膜肺氧合主要适用于以下几个方面：

各种原因导致的心跳骤停的患者、急性严重心功能衰竭患者、急性严重呼吸功能衰竭患者（新型冠状病毒导致的严重肺炎）、各种严重威胁呼吸循环功能的疾患。

预后

如果病人的肺损伤不能很快开始愈合，那么缺乏足够的氧气会损害其他器官，如肾脏。细菌性肺炎在某些时候总是有发生的危险。如果不及时治疗，多达90%的ARDS患者可能会死亡。

然而，有了现代的治疗方法，大约一半的病人能活下来。那些活下来的人通常能完全康复，很少或没有长期呼吸困难。在长时间使用呼吸后肺瘢痕是一种风险，但在病人脱机恢复自主呼吸后的几个月可能会有所改善。一个特定的患者能否康复，在很大程度上取决于最初导致ARDS发生的原始疾病能否得到有效治疗。

预防

预防ARDS的唯一方法是避免那些损害肺部的疾病和有害的情况。例如，通过确保病人在接受全身麻醉之前不吃东西，可以避免将胃内容物吸入肺部的危险。如果病人需要氧气治疗，应给予尽可能低的水平。任何形式的肺部感染（病毒或细菌性），或身体任何部位的感染侵入血液，都必须及时治疗，以避免造成ARDS的肺部损伤。

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