临床值班宝典之三： 胸闷胸痛如何做好诊断与鉴别诊断

胸闷胸痛

心脏君的经脉，自然是指冠脉。冠脉不畅，轻则心绞痛，重则心肌梗死。胸闷胸痛是心内科值班最常处理的情况。

「拉图、抽酶、含硝甘」是胸闷胸痛的「三步曲」，就是指碰到这类病人，做三件事情

（1）拉心电图

（2）抽心肌酶（CK-MB）及心肌标记物（肌钙蛋白 I 或者 T）

（3）舌下含服硝酸甘油。

三步曲虽简单粗暴，但能解决大部分问题。然而，还要注意三点：

（1）如为心梗，肌钙蛋白于胸痛 2~4 h 后才开始升高。因此，怀疑心梗的患者除了胸痛当时抽血，更重要的是 2~4 h 后查心肌酶及心肌标记物。

（2）急性心肌梗死中约 7.86% 患者的心电图完全正常，35.16% 的患者心电图改变无特异性，仅 56.97% 为典型心电图改变 [1]。因此，心电图正常并胸痛症状典型者（持续不缓解并伴出汗），要注意复查心电图，及追踪心肌标记物结果。

（3）症状不典型，含硝酸甘油效果欠佳，要注意鉴别诊断。

鉴别诊断主要包括以下几个方面：

a. 消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆绞痛等

b. 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎

c. 其他心血管疾病：心包炎、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、肥厚梗阻型心肌病

d. 呼吸系统疾病：COPD、肺梗塞、胸膜炎

e. 精神因素：心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征。

其中，消化系统疾病最常见，如鉴别困难，可尝试给予 PPI。