冬病夏治敷贴疗法在成人肺系疾病中的应用进展——曙光医院...

冬病夏治敷贴疗法在成人肺系疾病中的应用进展

上海中医药大学附属曙光医院肺病科   陈麒

    “冬病夏治”是以《内经·四气调神大论》“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”为理论依据，选择“夏之阳盛之时”的三伏进行治疗的一种治疗方法。冬季自然界与人体均阳气微弱，寒邪较盛，患者由于久病，阳气亏虚，故易于发作。夏季气候温暖，阳气亢盛，邪气微弱，补益身体正气，将外邪驱逐出体外，起到防微杜渐，未病先防作用。上海中医药大学附属曙光医院西院呼吸科张炜

    冬病夏治属于中医的内病外治法，其中使用最多的是穴位敷贴法。在药物敷贴的基础上，用离子导入、超声疗法、皮肤促透剂等，可同时发挥穴位和药物的双重作用，局部用药再辅以温热等其他刺激可改变皮肤超微结构及局部酶学而有助于药物的吸收。其次还有穴位注射法、走罐疗法，中药熏洗法，中药汤剂及它们联合治疗法。

    慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、支气管哮喘等均为中医成人肺系疾病，属中医“咳嗽”、“喘证”、“哮证”、“肺胀”等范畴，以咳嗽、咳痰、气喘、胸闷为主要表现。其病机多为阳虚气弱、本虚标实、邪客肺系、肺失宣肃。肺气不清则咳逆而喘；肃降无权则气短喘促；宿痰伏肺、气滞痰阻、气道挛急则哮鸣有声。咳嗽、痰饮、喘证、哮证等均以阳气不足、肾不纳气、痰喘咳逆为主。故常因冬季气候寒冷而发病。根据《内经》理论对于哮喘、慢支等寒冷季节反复加重的疾病，通过夏季提前的预防和治疗，以减轻在冬季发作时的症状和病情，并促进其康复。这主要体现了祖国医学“天人合一”的观点，因为中医主张“春夏养阳，秋冬养阴”，而夏天(尤其是农历的三伏天)是一年当中阳气最旺盛的时候，在此时调养人体的阳气是最佳时机。近年来，“冬病夏治”治疗肺系疾病临床试验均有显著进展，报道显示冬病夏治法中以穴位敷贴疗效最著，应用最广，而穴位敷贴又以三伏天疗效最佳，并配合穴位注射、中药汤剂，三法联用一方面可刺激穴位，疏通经络，调理气血，协调阴阳，抗御病邪；培补肺气，涤痰止咳平喘，可以降低咳喘病的发作频率，并能很好地改善患者的生活质量，现将近几年的临床研究进展情况综述如下。

1、冬病夏治药物

1．1固定方药，此类多以清代名医张璐的敷贴方为基础。方用白芥子净末一两，延胡索一两，甘遂、细辛各半两，共研细末，入麝香半钱，杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴。现代临床及实验研究表明，其主要机理在于:①对气道平滑肌的松弛作用。能改善因长期气道阻塞而致的肺气肿和肺不张程度；②抗过敏作用。中药方对肥大细胞膜有保护作用，能抑制肥大细胞释放过敏性介质，从而抑制由于介质作用而对呼吸道产生的多方面的效应。

1．2辨证用药咳喘顽痰，证情复杂，辨证用药可以提高疗效。朱瑞群等将哮喘分为寒热2型，寒证取白芥子、延胡索、甘遂等和生姜汁；热证予麻黄、甘草、苍耳子、白芍等，水煎取汁，分别敷患者的百劳、肺俞、膏肓3对穴位，每天1次，连续5次为1疗程，于每年暑期治疗，观察1128例，总有效率为88.7%。范济平等采用针刺加敷贴治疗，敷贴药物有寒热之分，寒证用白芥子、细辛、延胡索、甘遂、冰片、樟脑、檀香、附子；热证取上方去附子加天竺黄；贴治759例，痊愈256例，显效329例，好转49例，总有效率为83.5%。

2、穴位的选择

    中医学认为，咳喘的病因以痰为主。脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾主纳气，故长期反复发病，必伤及脾肾之阳，继而形成肺、脾、肾气虚与痰伏于肺的本虚标实的病理基础。咳喘病在肺，但肩背通于肺，故在肩背部腧穴用药可使药力入肺。现代研究表明，背部胸椎旁，交感神经附近是呼吸系统疾病的病理反射区，此区分布的穴位对治疗肺部疾病疗效显著。通过敷贴，一可使药物循经络达相应脏腑，使药物对肺、脾、肾三脏起到补虚祛邪作用；二可使所属经络气机得到调节，气血运行通畅；三可通过药物的局部压迫刺激起到如针刺的效果。因此，敷贴疗法常选用背部胸椎旁的肺俞、膏肓等。现代医学研究表明，穴位贴药能增强人体的免疫力，提高血浆皮质醇，增强白细胞的吞噬能力，从而发挥疗效。中医学认为，经络是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通道。穴位敷贴疗法治疗咳喘的选穴较为灵活。既可以采用固定配穴处方，也可根据辨证论治的证型进行辨证选穴，从而更好地体现中医辨证的精神。同时，在常见经验穴的基础上配用更加符合患者病情的穴位也有利于提高临床疗效，也更好地发挥穴位敷贴外治法操作灵活方便的优势。在治疗中，一次性选穴最多的是穆泽华等，在芥遂咳喘膏贴穴治疗咳喘病时共用到18个穴位；而选穴最少的是宋振英等，在用喘贴宁治疗咳喘时仅用神阙穴1个穴位。部分医家还根据咳喘的症状及证型来辨证选穴，刘学农根据咳喘发作期和间歇期来加减选穴，发作期加定喘、风门和膻中，间歇期加膏肓和肾俞；邱华等根据咳喘虚实性质选穴，实证敷贴肺俞、尺泽、列缺等穴位，虚证则敷贴肺俞、定喘、太渊等穴位。宋南昌等采用天灸膏(斑蝥、白芥子等)敷贴穴位(初伏:天突、双肺俞、双丰隆；中伏:大椎、双定喘、膻中；末伏:身注、双督穴、双足三里)，治疗慢性支气管炎100例，成人贴3h，当年初、中、末伏第1天～第3天各敷贴1次，3次为1疗程，结果总有效率为95%

3、冬病夏治时间

    按时令敷治大部分医家对穴位敷贴治疗咳喘的时间没有提出明确要求，但大多数需三伏天敷贴使用。金卫平等对50例咳喘患者，用甘遂、细辛、白芥子、延胡索各15g，选肺俞、心俞、膈俞，先在穴位皮肤上放麝香0.05g，然后敷药饼4～6小时，每年初伏、中伏、末伏第1天上午各敷药1次，连用3年，结果治愈8例，显效24例，有效13例，总有效率90%。孙伟运用自拟方在每年三伏天进行外治，每伏贴1次，每次2小时，3次为1疗程，经治咳喘157例，痊愈51例，显效87例，好转11例，无效8例。于金栋在伏天取肺俞、肾俞、定喘、足三里，注射卡提素及黄芪注射液治疗76例慢性支气管炎患者，有效率为92.1%。丁平在三伏天采取药物穴位注射治疗支气管炎、哮喘，有效率达92.7%。对穴位敷贴治疗咳喘明确作出时间要求的，属中医学“冬病夏治”的范畴。这种治疗方法主要是根据中医学“天人相应”的理论提出的。在《内经》谈到“夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实”，三伏天为自然界阳气最为充盛的时候，此时气温较高，人体腠理开泄，阳气也随之盛长。因咳喘多于秋季发作，冬季加重，致春随自然界阳气的充盛亦渐愈，即便发作时有痰热壅盛之证，从本质上讲仍属本虚标实，且咳喘病患者多内有伏痰宿根，痰为阴邪，非温不化，因此，在缓解期扶正固本，温化寒痰有重要的意义。故治疗咳喘的外用药多为辛温走窜之品，再加上三伏天敷贴，借助自然界的阳气充盛之时以养人身之阳，有“春夏养阳，秋冬养阴”之意，且此时腠理开泄，药物易于吸收，能取得最好的效果。另外，还有部分方剂要求每年三九天和三伏天敷贴2次，这可能是因为在咳喘容易发作的冬季进行加强治疗能更有效的控制其发作。且三九及三伏按中医学理论均为人体阴阳更替之时，加以调理，对恢复人体平衡有较好的作用。

4、剂型及使用方法

    中药外治咳喘的剂型在近年来有了很大的发展，除传统的散剂、糊剂、饼剂、膏药、浴剂、擦剂、酒剂、油剂、熨剂外，近年来涂膜剂、凝胶剂、贴片剂、巴布剂等新剂型为中药外治咳喘提供了更好的药物载体。付娆等通过正交设计优选中药成分提取工艺和基质配方研制了哮喘贴片，药效学实验和临床观察均证实该贴片对哮喘的治疗有较好的疗效。褚东宁等对咳喘巴布膏(伏贴膏的改良剂型)与伏贴膏治疗支气管哮喘缓解期患者进行了对比研究。结果表明近期疗效的临床控制显效率巴布膏组为93.8%，伏贴膏组为86.7%，2组比较，差异无显著性意义；远期疗效可见2组感冒次数、咳喘发作等均明显减少。并且，巴布膏的局部皮肤刺激、不良反应明显减少减轻。提示巴布膏安全、有效，优于传统剂型。

    穴位敷贴是冬病夏治主要方法，治疗中注意事项如下：

    首先要注意贴敷时间成人不超过6小时，少儿及敏感者应酌减。如果患者属体质敏感者，或既往用药曾出现起疱等反应，应缩短贴药时间至2小时左右（成人），或在有感觉后及时取下药物。

    药物贴敷后，多数患者会出现麻木、温、热、痒、针刺、疼痛等感觉，也有部分患者无明显感觉，这些均属于药物吸收的正常反应。如果感觉特别剧烈、达到难以忍受的程度，请患者及时取下药物，用清水冲洗局部。切不要搓、抓、挠，也不要用洗浴用品及其他止痒药品，防止对局部皮肤的进一步刺激。

    贴敷药物期间，应减少运动、避免出汗，尽量避免电扇、空调直吹，以利于药物吸收；注意防止药膏污损衣物；应尽量避免食用寒凉、过咸等可能减弱药效的食物；应尽量避免烟酒、海味及辛辣、牛羊肉等食物，以免出现发疱现象。

    最后，如背部有红、肿、刺、痒等症状，或背部贴药处出现针尖至小米大小的水疱，属药物贴敷后的正常反应，患者仅需保持背部干燥即可，或局部涂抹哈西奈德乳膏止痒、防止渗出；如果水疱较大或有少量渗出，可用消毒过的针刺破水疱，用消毒棉球吸干水疱中的渗出液，再用紫药水涂抹局部；如果渗出液体较多，可使用2‰的黄连素溶液冷敷患处，待渗出减少后再用紫药水涂抹局部；如果水疱体积巨大，或水疱中有脓性分泌物，或出现皮肤破溃、露出皮下组织、出血等现象，应到专业医院寻求治疗。

    治疗期间，更应注意夏季特点，从饮食、药物及起居方面综合调养：

    一是慎用辛燥之品，以防伤阴 夏季气候炎热，易伤阴液，而辛温香燥之品容易导致燥热内盛，暗耗津精，所以应慎食肉桂、花椒、大茴香、小茴香、狗肉、羊肉和新鲜桂圆或荔枝等等。

    二是忌大量服用寒凉之品 夏季炎热，往往易贪凉饮冷，若大量进食寒凉之品，则易致中阳受损，脾胃虚弱，甚至损及一身之阳气，轻则泄泻腹痛、恶心呕吐，重则造成阳虚宿疾。

    三是慎食大量肥甘滋腻之品 夏季易生暑湿，湿热之邪易侵袭人体，若服用大量肥甘之品，则易导致内外湿热之邪合击人体。

    四是忌过量运动 以免汗出过多，导致气阴两虚。

    综上所述，冬病夏治特别是穴位敷贴作为一古老的中医治法，与现代医学经皮给药理论不谋而合。穴位敷贴不但具有经皮给药的优点，如药物不经消化系统破坏和肝脏分解，能维持稳定的血药浓度，从而使药物作用时间长而稳定等。并且，由于穴位刺激能通过经络感传影响多层次的生理功能，它们之间可能产生相互激发和协调作用，导致生理上的放大效应，如果配合中药汤剂内服则效果更佳。冬病夏治治疗成人肺系疾病咳喘近年来取得了很大的进展，大量的临床观察表明该疗法具有很好的临床疗效。