认知行为联合催眠治疗哽噎恐惧症
2015年03月09日 11254人阅读
哽噎恐惧症（Choking Phobia）指个体在被食物噎了后突然获得进食恐惧，吞咽困难，躯体检查未发现任何异常，以害怕和回避吞咽食物、液体或药片为特征[1]。在DSM-V中被看作一种其它型的特定恐惧症，把它和害怕呕吐放在一起[2]。国内尚未见到哽噎恐惧症的报告，国外的报道也不多。2012年Baijens在Embase、PubMed，PsycINFO，和The Cochrane Library数据库以英语、德语、西班牙语、荷兰语等检索发表的成人哽噎恐惧，仅发现12篇原创性文章，其中9篇是案例报导，一篇案例对照，两篇系列研究[3]。本文报导了一例哽噎恐惧症，并报导认知行为联合催眠治疗的过程。
1、一般资料
来访者男性，初次就诊时44岁，已婚，汉族，本科学历，现待业在家，但有较稳定的投资性收入。来访者中等个头，体型偏瘦，带一幅黑框眼镜，感觉比较文气。就诊8个月之前（2010年1月），因为吃干馒头、花生被噎，后来服药时又被噎，就感觉有东西进了气管，要窒息，快死了，非常恐惧，再后来做吞咽动作时就感觉害怕，“感觉里面有块肌肉不受控制了”。到后来颗粒大的东西都不敢吃，鸡和青菜要剁碎才能进食，喝水只能先小口地含着，等一会才能吞下去。不敢吃有筋的东西，特别怕吃细条状的东西，感觉只有一部分咽下，另一部分在喉咙上粘着，特别恐惧。近段时间吞咽时要全身心地集中注意，吃饭时不能说话，不能分心。初次就诊的这段时间感觉吞口水也不自然，以吃药时最为紧张，不管药有多苦，都得把药片咬碎了才能吞下，感觉很痛苦。既往被哽噎大概每年也有一次左右，但没关系，想不通这次为什么就这样了。发病前体重大约65公斤，现在55公斤。来访者8、9岁的时候父亲就过世了，家族中从爷爷父亲辈都有40岁左右死亡的；上大学的时候患甲肝，工作后不久发现患乙肝，2010年检查出肝硬化。在我院神经内科做了神经系统体格查检，在耳鼻喉科做了体格检查末见异常；喉镜，肌电图无异常，头部MRI均无阳性发现。来访者诊断为哽噎恐惧症。
2、治疗过程
来访者自2010年月9月到2012年9月，共进行了19次的心理治疗。
2.1第一阶段，建立治疗关系，评估诊断阶段（第1~3次）
最初的三次治疗主要围绕了解病情，建立治疗关系，初步的治疗过程。治疗师通过仔细的倾听及观察，了解到来访者的成长经历：其为长子，来访者8岁的时候父亲就过世了，但后一直都是一帆风顺的，读书，考大学，工作都很顺利，感觉比较正常，比较优越的那种感觉，母亲一直都不管他的学习。初三开始，十几岁开始寄宿。妻子在医院上班，他现在没上班，主要管小孩，治疗的时间比较充裕。
这阶段来访者的学习及作业的重点内容包括：阅读书的前言；第十一章“理解焦虑”，了解焦虑时出现的三种反应（搏斗、逃脱及冻结反应）、了解焦虑的认知层面、要克服逃避等；阅读第一章“了解你的问题”，学习把他的问题分成环境、生理反应、情绪、行为及思维等五个方面（治疗师向他解释，想要了解他的问题，就得像把出了问题的电视拆开一样，看到底是哪里出了问题）。这些让来访者有了认知上的初步的概念化。
2.2第二阶段治疗开始阶段，第4~9次
（1）来访者学习了书的第二章“关键在思维”，了解思维与情绪、行为、生理反应、环境的关联。来访者举了例子。思维与情绪关联：想到食物吞不下去甚至被呛时感觉紧张和惊恐、想到失去工作时感觉抑郁；思维与行为的关联：想到自己有吞咽障碍时拒绝吞咽或减少吞咽的动作、但想到如果不吃身体得不到营养，人就会死亡，就努力下咽；思维与生理反应的关联：一想到吞咽困难，每天都必须做吞咽动作，脖子肌肉紧张，心跳加快；思维与环境的关联：被乙肝折磨多年，想到自己可能被疾病折磨而死、病了多年，想到对不起老婆孩子。给来访者布置下次的作业：看三遍第三章《了解与评估情绪》和十章《理解抑郁》，做练习。讲解了作业的要求。
（2）来访者学习了第三章“了解与评估情绪”，评估在某些特定的情景的情绪，并了解到这情景是某个时刻，而不是一个时间段（书上说是半小时以内，治疗师给来访者强调，时间要具体到几点几分）。
（3）来访者学习了第四章“情境、情绪与思维”、五章“不自主的思维”，学习填写思维记录表前三栏、识别不自主思维，抓住最棘手的思维。本书对情境这一栏上的提示是：“你与谁在一起？你在做什么？什么时候？你在哪里？”治疗师改为“何时、何地、何人、何事”，并解释，就写像记叙文，要交待时间、地点、人物和事件，四要素。描写一定要详细客观；如果是一段时内都有某种情绪，就问自己是哪种情绪，在什么时候最强烈，那时发生了什么。治疗师提醒来访者填第三栏不自主思维时，不一定要问此书第53页的提示栏的所有问题，有时可能只要问自己：为什么有那种情绪呢？那又怎么样了呢？就能确定不自主的思维了，并确定让自己情绪最强烈的最棘手的不自主思维。
（4）来访者学习了第六章，“证据在哪里”。填写思维记录表的第四栏（支持棘手思维的证据）、第五栏（不支持棘手思维的证据）。来访者表示在找支持棘手思维的证据比较容易，但在找不支持的证据比较难。通过阅读书的第70页的提示栏“帮你寻找不支持棘手思维证据的问题”，让来访者学习填写第五栏，同时提醒来访者，证据是“资料、事实或经验，而不是根据自己的主观意见”。治疗师解释说，这好比盖房子，土块磊起来的房子肯定没有石块磊起来的结实，实事在我们情绪不好时还是实事，还是让人觉得可信，但人的思维容易变，当情绪不好时思维就显得不可信，思维磊起来的表格也容易成为废纸。
（5）治疗师在治疗室让来访者做现场暴露治疗，并通过写思维记录表，抓住来访者在治疗时的思维、情绪、生理反应、行为，对来访者进行进一步的认知概念化，让来访者掌握暴露治疗的原理。与治疗师一起，来访者写了思维记录表。情景：2010年10月22日16：30，在李医生办公室，口里含了一小口水。情绪：紧张60%害怕70%。生理反应：心跳加快30%；肌肉紧张30%，喉咙发紧60%。思维：我的喉咙不受控制，水会自己进到我的气管里，我会被呛，我会非常难受。行为：紧张喉咙，注意喉咙，低头、把水吐出来。
在这个情景中最棘手的思维是：我的喉咙不受控制，水会自己进到我的气管里。通过讨论支持/不支持它的证据，来访者明白了他的喉咙不受控制，水会自己进到气管里的可能性非常小，他的那些行为属于逃避和安全的行为。
治疗师向来访者解释逃避和安全行为在他病情的作用时，治疗师与来访者一起画了图（见附图）。首先治疗师画了一个横坐标表示时间，一个纵坐标表示焦虑，然后问来访者假如把他放在让他焦虑的情景，比如口里有水，或者口里面有饭，随着时间的推移，他的焦虑会怎么样？来访者说会越来越焦虑；治疗师又说就是不让你做如前所述的逃避或安全行为，会怎么样呢？来访者想了一下，说是不是到了顶点焦虑就应该会下来？治疗师说是这样的。治疗师在来访者确认后画了一条曲线（见附图最上的线，不逃避第一次）。
接着治疗师又问来访者，经过了第一次完全面对焦虑的情景，从害怕到非常害怕，然后又到不怎么害怕的整个过程后，第二次面对焦虑的情景，这个曲线会是怎么样，会在第一条线的上面、同一个位置、还是下面？来访者说经过一次了应该就没那么害怕了，在下面；治疗师画了第二条线（见附图中间的线）；治疗师又问第三次呢？来访者说应该还在下面，治疗师画了第三条曲线（见附图最下的线，不逃避第三次）。
然后治疗师又说，实际情况是这样，当你面对害怕的情景时（比如口中有水或食物），你越来越焦虑，你就采取了逃避或安全行为，比如紧张喉咙，注意喉咙，低头或把水吐出来。治疗师说，结果怎么样呢？来访者说，我就不那么紧张了。治疗师画了第一条虚线来表示逃避第一次（见附图）。治疗师又问，如果第一次时逃避，第二次会是怎么样呢，比第一次更害怕还是更不害怕？来访者说，应该是更害怕。治疗师说对，因为你逃避或采取安全行为后就不那么紧张了，避免了你认为的危险，下次就更想逃避，这就是负强化。治疗师问，如果逃避的话第二次曲线应该是第一次的上面还是下面呢？来访者说，在上面。治疗师问，是不是这样的曲线？来访者表示是这样。治疗师画了第二条虚线，表示逃避第二次。同理第三条虚线表示逃避第三次。
最后通过与治疗师讨论，来访者明白了，面对没必要的害怕的情景时，如果我们勇敢面对，不逃避、不采取安全行为，短时间来说越来越焦虑，但长远来说焦虑会下降；如果我如逃避、采取安全行为，短时间来说避开焦虑，但长远来说会越来越焦虑。这就是为什么让他不要逃避，不要采取安全行为的原因。让来访者以后面对焦虑的情景时，就想起这幅图，避免逃避或做重复动作，并将图交给了来访者，要求他一步步来，从做得到的地方开始。
在这个阶段，来访者明白，关键在思维，一种消极的思维模式加逃避，才让他的问题起来越严重。通过填写思维记录表他要学习一种理性的思维模式，不要逃避和采取安全行为，让自己适应恐惧。通过练习含口水开始，然后吞口水，喝水、边看电视边喝水等逐步暴露治疗，不断练习，来访者症状在波动中有改善。每当他想逃避或采取安全行为时，就会想起和治疗师一起画的图。来访者感觉比以前越来越好，以前吃饭差不多要半个多小时，现在可能只要十多分钟，同等量的食物可以吞下去，好像没有那么多的消极情绪了。焦虑没有以前多，写思维记录表时感觉好像没什么东西写。但还是不敢大口吞咽。
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