关于输尿管镜碎石取石的ABC

 输尿管镜检查术（URS）（逆行/顺行，RIRS）

目前标准的硬性输尿管镜前端直径<8F。硬性输尿管镜可用于检查整个输尿管。随着技术进步以及电子摄像的普及，这也有利于输尿管软镜在输尿管中的应用。

在某些情况下，有症状的近端输尿管结石（结石直径>15mm）并集合系统扩展或输尿管不适合逆行操作时，应考虑行经皮顺行输尿管结石的切除。

肾结石输尿管镜检（RIRS）

随着内窥镜微型化，弯曲性能优化，光学质量和工具的改进，以及产品一次性使用等在内的技术改进，使得输尿管镜检查在肾和输尿管结石中的应用逐渐增多。输尿管软镜（RIRS）已取得很大技术进步。最近一项针对> 2 cm肾结石的系统评价表明，每例患者接受1.45次手术的可获得累积SFR为91％。4.5％的并发症> Clavien 3 。基于图像质量的提高，电子内镜显示出更短的手术时间。

结石需击碎后方能取出。若肾下极结石难以击碎，将结石移至其他更容易到达的肾盏，这或许有助于（碎石）。

输尿管镜的最佳临床实践：

上尿路的进入：

尽管局部或椎管内麻醉是可行的，但大多数手术还是在全身麻醉下进行的。静脉镇静适用于输尿管下端结石的女性患者。顺行输尿管镜是较大的，有症状的上端输尿管结石的一种选择。

安全因素：

手术室应常规配备X线透视设备。我们建议放置安全导丝，即使某些团队证明无需（安全导丝）也可进行输尿管镜的检查。如有必要，还应提供球囊和塑料扩张器。

行硬性输尿管检查前必要时先采用可视扩张设备，如果无法进入输尿管，可输尿管镜下留置D-J管7-14天作为另一种选择。同期双侧输尿管镜是可行的，可获得同等较低的结石清除率，但总体并发症发生率略高（大多数为的Clavien I和II）。

输尿管鞘

（通过导线）插入具有不同型号的亲水性涂层的软镜鞘（从内径9 F开始）进入输尿管，软镜鞘上段插入上端输尿管即可。

输尿管鞘可多次重复轻巧置入上尿路，这大大方便了输尿管（软）镜镜检术。输尿管鞘通过持续的（灌注液）流出来改善手术视野，降低肾盂内压，并可能缩短手术时间。

输尿管鞘的置入可能会引起输尿管损伤，预先留置支架可将风险降至最低。（使用软镜鞘）没有长期副作用的相关数据。较大的队列研究显示，（留置输尿管鞘与否）在结石清除率与输尿管损伤中无差异，但可明确的是降低术后感染并发症。输尿管鞘的使用取决于主刀医生的喜好。

结石取出术：

输尿管镜的目的是彻底清除结石。“Dust and go”策略应仅限于处理较大（肾）结石。取石可通过内窥镜钳或套石网篮。只有镍钛合金制成的网篮可用于输尿管软镜。

体内碎石：

最高效的碎石设备是：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光，因为它对所有结石类型均有效，目前它是输尿管镜和软性肾镜的最佳标准（第3.4.6节）。气压弹道和超声系统可以在输尿管硬镜中使用，具有很高的碎石功效。结石向肾脏移位是一个普遍问题，可以通过在结石以上放置特殊的封堵器来预防结石移位。Ho：YAG激光碎石术后的药物排石可增加结石清除率，并减少肾绞痛发。

输尿管镜术前留置支架管：

输尿管镜取石术之前不需要常规的支架置入术。然而，预先置入支架有利于输尿管镜下结石的处理，提高结石清除率，并减少术中并发症。

前瞻性随机试验发现，在简单输尿管镜术（完全清除结石）后无需常规置入支架。支架置入可能与更高的术后并发症和成本有关。输尿管支架个留置时间较短（一天）可获得大致接近的结局 。对于并发症风险发生率较高的患者置入支架管（例如输尿管外伤，残余结石，出血，穿孔，泌尿道感染或怀孕），并在所有可疑的情况下，避免紧急情况。支架置入的理想时间尚不明确。大多数泌尿科医师倾向于输尿管镜术后1-2周。α-受体阻滞剂可降低输尿管支架的并发症，并提高支架管的耐受性。

输尿管镜术后药物排石：

激光碎石术后的药物排石治疗可促进结石碎片排出及并减少（肾）绞痛发作。

输尿管镜并发症：

输尿管镜术后的总并发症发生率为9-25％。大多数并发症较小，不需要干预;输尿管撕脱和狭窄很少见（<1％）;术中穿孔是并发症的最重要危险因素。