DBS治疗肌张力障碍

一、肌张力障碍的概念

   2013年，国际肌张力障碍医学研究基金会顾问委员会将肌张力障碍定义为运动障碍性病变，其特征是持续性或间歇性肌肉收缩，可引起异常运动或/和姿势，常常重复出现，肌张力障碍性运动一般有其固定的模式，有扭曲动作，并且可能呈震颤性。肌张力障碍常常因随意动作而启动或加重，且伴随有溢出的肌肉激活。

肌张力障碍的临床症状学特点：

1. 肌张力障碍肌肉收缩时间相对较长（与肌阵挛和舞蹈病相比）；

2. 同时存在主动肌和拮抗肌的共同收缩，其结果为受累肢体的扭曲（面部肌肉收缩多无扭曲表现）；

3. 多为同一组肌群的持续收缩（模式化运动）。
   

肌张力障碍的分型和分类：

1. 按照起病年龄分型：早发型：≤26岁；晚发型：>26岁。

2. 按照症状累及部位分布分型：局灶型：节段型；多灶型：全身型；偏侧肌张力障碍。

3. 按照病因分类（型）：原发性肌张力障碍、继发性肌张力障碍、肌张力障碍叠加综合症、遗传变性病相关肌张力障碍。
   

二、肌张力障碍的治疗

   肌张力障碍的治疗离不开内外科合作及综合诊疗，对于药物治疗无效、肉毒毒素注射治疗效果不理想的患者可以选择脑深部电刺激治疗。

DBS治疗肌张力障碍的手术指征：

1.运动障碍疾病专科医生做出原发性或继发性肌张力障碍的诊断；

2.内科药物治疗无效，对于局部性或节段型肌张力障碍患者肉毒毒素治疗无效；

3.规律服药不能控制的功能障碍，包括运动功能受损、疼痛、社会孤立等。

   对于肌张力障碍的治疗，目前主要有两个靶点比较常见，即苍白球GPI核团和丘脑底核，国际上应用比较多的是GPI电刺激。

一、GPI-DBS治疗原发性肌张力障碍

1、GPI-DBS治疗原发性全身型肌张力障碍：①2005年N Engl J Med报道一项RCT临床试验：入组22例原发性全身型肌张力障碍患者，术后3月患者临时关机洗脱后再次评估临床症状，BFMDRS-M显著改善，证实了GPI-DBS治疗原发性全身型肌张力障碍的有效性；随后1年随访疗效稳定，运动症状平均改善54%。②2006年N Engl J Med报道RCT临床试验：入组40例原发性全身型或节段型肌张力障碍患者，随机分为刺激组和假刺激组，3个月后，相对于假刺激组，刺激组BFMDRS运动及功能评分均有明显改善（39.9%，38.0%和4.9%，11%），两组患者刺激6个月后BFMDRS运动及功能评分分别改善49%、41%。

2、GPI-DBS治疗原发性节段型肌张力障碍：回顾既往有关DBS治疗Meige综合症的文献报道，共纳入75例患者，69例接受GPI-DBS，6例接受STN-DBS；综合统计显示DBS治疗Meige综合症，术后半年以上症状平均改善66.9%；单独统计GPi-DBS治疗疗效提示症状改善长期稳定；术前症状的严重程度与术后症状改善率成正相关，提示症状严重的Meige综合症患者，DBS治疗疗效仍然理想。

3、GPI-DBS治疗原发性局灶型肌张力障碍：2014年RCT临床试验证实GPi-DBS治疗CD的有效性，60例患者随机分为刺激组和假刺激组，术后3月刺激组TWSTRS严重程度评分下降5.1（改善26%），显著优于假刺激组（TWSTRS-Severity下降1.3，改善6%）。入组患者接受6个月的开机刺激，TWSTRS-Severity评分平均改善28%，生活质量（CDQ-24）显著改善。

4、GPI-DBS治疗肌张力障碍的远期疗效：多项RCT研究证实GPI-DBS治疗原发性肌张力障碍的有效性，GPI-DBS术后3年以上肌张力障碍症状的改善仍在50%以上。GPI-DBS治疗原发性肌张力障碍的远期疗效得到肯定。 

二、STN-DBS治疗原发性肌张力障碍

1、STN-DBS治疗原发性全身型肌张力障碍：原发性全身型肌张力障碍（N=10），STN-DBS术后平均随访3.1年，BFMDRS-M平均改善80.9%，BFMDRS-D平均改善66.7%。 

2、STN-DBS治疗原发性局灶型肌张力障碍：回顾性分析本中心既往STN-DBS治疗CD患者6例并检索既往文献报道，共入组2例接受STN-DBS治疗CD患者，术后平均随访2年，术前TWSTRS总分51.9±2.7，术后25.6±4.4，平均改善52%。

3、STN-DBS治疗原发性节段型肌张力障碍：我国学者报道STN-DBS治疗14例Meige综合症，术后BFMDRS-M改善74%，各部位症状均有显著改善（随访时间28.5±16.5月）。本中心一项临床试验目前已经入组患者22例，其中8例随访时间大于1年，分析显示术后1年较术前症状改善明显（75%）；随机对照阶段证实STN-DBS治疗的有效性还需要进一步扩大样本量。联合分析本中心既往收治STN-DBS治疗Meige综合症，共入组12例，术后随访1年以上，运动评分改善76.8%，生活能力评分改善71%。

三、DBS治疗继发性肌张力障碍

1、DBS治疗继发性肌张力障碍（脑瘫后肌张力障碍）：Meta分析纳入68例脑瘫后肌张力障碍患者（62例GPI-DBS），平均随访12个月，运动症状有改善，BFMDRS-M评分改善23.6%，然而BFMDRS-D平均改善9.2%，提示对患者的日常生活能力改善相对较小，患者运动症状的严重程度与术后改善率成反比。2015年长期随访（平均4.4年）研究显示GPI-DBS术后BFMDRS-M平均改善49.5%，BFMDRS-D平均改善30%，其重运动症状改善最大时间为术后1.7±0.9年，语言和吞咽症状也有明显改善。目前DBS治疗脑瘫后肌张力障碍疗效差异较大，且大部分随访时间较短，理想的手术时机和患者选择还需进一步观察和研究。

2、DBS治疗伴有脑内铁沉积的神经变性病相关肌张力障碍：回顾性分析16个中心23例表现为肌张力障碍的NBIA患者，接受GPI-DBS手术治疗术后2-6个月，9-15个月运动症状分别缓解28.5%、25.7%。

四、GPi-DBS和STN-DBS治疗肌张力障碍疗效对比

  目前仅有的一项对比STN-DBS和GPi-DBS治疗原发性肌张力障碍的随机对照研究，12例肌张力障碍患者同时置入双侧STN、GPi电极，随机先后进行电刺激，证实STN、GPi均为有效治疗靶点，二者对运动症状的改善未找到明显统计学差异。（J Neurosurg.2013 119(6):1537-45）

  目前部分STN-DBS治疗肌张力障碍的疗效报道与GPi-DBS疗效相当。STN为可视靶点，且术后刺激耗能较GPi小。对比GPi-DBS与STN-DBS治疗某种类型肌张力障碍疗效的差异有重要的临床指导价值。

五、DBS治疗肌张力障碍的手术时机探讨

   早期一般考虑药物治疗或肉毒毒素注射，但是效果不理想，可以考虑做DBS手术。多项临床统计分析表明：DBS术后肌张力障碍BFMDRS的改善程度与患者病程长短成反比，病程越长，治疗疗效越差，提示早期手术可能使患者获益更多。

 六、肉毒毒素注射或周围神经离断术治疗颈部肌张力障碍

    2005年Eur J Neurol一篇文献报道76例CD患者接受BTX注射治疗，平均随访55年，将满意度根据患者症状缓解程度分为7个等级，由患者和医生对其评价。根据患者和医生评分综合分析：67%患者效果较好，33%患者效果不满意。

2014年 J Neurol上一项研究对比选择性外周神经离断术（SPD）和GPi-DBS治疗CD的差异：①7例患者先接受SPD手术，随后接受GPi-DBS治疗，运动症状和疼痛进一步改善；②SPD和GPi-DBS对比显示DBS能够更好的改善患者症状，而且术后仅少数患者需结合BTX治疗。

总结

目前，国外RCT临床试验充分证实了GPi-DBS治疗肌张力障碍的有效性。国内外学者均有报道STN-DBS治疗肌张力障碍的远期疗效，但尚需RCT临床试验证实STN-DBS治疗肌张力障碍的有效性！