下咽癌切除后的缺损修复与重建

下咽癌外科手术及综合治疗专家共识3术后缺损修复与重建

下咽癌手术缺损修复和重建的目的有：(1)关闭下咽缺损，促进伤口及时愈合；(2)恢复进食及发音功能；(3)减少手术并发症，如咽瘘及狭窄等；(4)及时进行术后的辅助治疗。

01 喉全切除及下咽缺损修复

(1)下咽全周缺损的修复方法
胸大肌肌皮瓣：
可采用咽后壁植皮如裂层皮片或人工皮片，或旷置，胸大肌卷成半管状修复咽侧壁和前壁。

胃上提咽胃吻合术：
不开胸施行食管内翻拔脱切除，将胃游离后从后纵隔引至颈部，实行咽胃吻合。近年来多将胃体裁剪为"管状胃"与口咽吻合，减少了胃酸分泌和胸胃潴留问题。

游离空肠移植术：
与胃上提咽胃吻合术相比，由于手术不涉及纵隔及其大血管，放疗失败后挽救手术死亡率很低，术后消化功能更接近生理状态，唯一的限制在于如果颈段食管缺损较长，下切缘到达胸骨柄以下在颈部不易吻合。

游离股前外侧皮瓣移植术：
优点是术后放疗可以达到根治量，同时术后食管发音较腹腔脏器(胃和空肠等)替代质量好，但是吻合口瘘发生率较高(13%)。

锁骨上岛状皮瓣：
锁骨上岛状皮瓣可以卷成管状修复全周缺损，在一定程度上可以替代游离空肠。修复后的皮瓣较空肠耐受放疗剂量高，其次由于放疗后复发的患者肩部供区一般不在照射野内，同样可以采用该皮瓣进行放疗失败后的挽救手术修复。

(2下咽部分缺损
如果下咽最窄处<2 cm，建议采用皮瓣加宽至6～8 cm后卷成正常食管管径，可以避免狭窄和咽瘘等并发症。修复方法以邻近带蒂皮瓣为主，包括：(1)胸大肌肌皮瓣；(2)锁骨上岛状皮瓣；(3)颏下皮瓣；(4)游离皮瓣，如游离前臂皮瓣或游离股前外侧皮瓣等。

02 保留喉功能的下咽缺损修复

1下咽后壁缺损
根据术前检查判断肿瘤侵袭的范围、肿瘤切除后的相邻器官与组织的条件，以决定采用相应修复手段。适应证：下咽后壁T2、T3或T4a病变；病变长度：上界侵犯口咽，下界可达食管入口；喉结构完整，双侧声带活动。

下咽后壁旷置或植皮：
局限于下咽后壁缺损的T1和T2病变，创缘黏膜不能直接拉拢缝合时，由于下咽后壁癌很少侵犯椎前筋膜，可将创缘黏膜缝合固定于椎前筋膜上，待其自行上皮化。也可以采用游离皮片或人工皮片覆盖咽后壁创面，皮片和椎前筋膜缝合固定，并在皮片中剪数量不等的小孔以防止悬浮。

皮瓣修复：
缺损如果累及食管或者双侧梨状窝外侧壁，或患者曾经放疗过，建议采用皮瓣修复，包括游离皮瓣和(或)锁骨上岛状皮瓣。

2梨状窝缺损
早期梨状窝癌(T1-T2)可以通过梨状窝切除，或者部分喉切除，带状肌复位缝合，一般不需要皮瓣修复。但是部分T2和T3-T4病变，若保留喉功能，则多数需皮瓣修复。
1．梨状窝伴口咽侧壁缺损：
可以采用局部瓣修复，如带血管蒂颌下腺和颏下瓣，一般修复梨状窝外侧壁和口咽侧壁即可，咽后壁如果伴有缺损可以旷置，待后期上皮化。

2．半喉半下咽缺损：
应用游离前臂皮瓣修复一侧喉及梨状窝缺损。适应证为原发灶为梨状窝癌T3或部分T4病变，可伴有同侧声带固定，或咽后壁/口咽部分受侵，或食管入口受侵，或一侧甲状软骨受侵，或一侧环状软骨/环甲关节受侵。禁忌证为环后受侵超过中线，或对侧喉受侵，或双侧声带麻痹。

03 下咽颈段食管缺损

下咽颈段食管鳞状细胞癌是一类局部晚期且预后很差的肿瘤，由于手术同时涉及发音、呼吸和吞咽三大"要害"部位的重要功能，以及修复技术复杂等因素，长期以来被认为是头颈外科医生最具有挑战的手术之一，可以采用游离空肠部分剖开的方法来同时修复下咽和颈段食管缺损，达到保留喉功能目的。手术适应证：肿瘤同时累及颈段食管和下咽两个解剖区；至少一侧声带活动，气管膜部无明显侵犯。禁忌证：双侧声带固定，环状软骨受侵，环后区肿瘤上界距杓会厌皱襞≤2 cm；肿瘤下界胸骨切迹。