十一月，我们一起学习血管病之一：主动脉夹层

最近一周的时间连续遇到三例A型主动脉夹层患者：

          （男性患者，42岁，无高血压、糖尿病病史）

                （男性患者，51岁，高血压病史）

主动脉夹层是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。

一、主动脉夹层的病因：

病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。

遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见，发生主动脉夹层的机会也多，其他遗传性疾病如特纳（Turner）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征，也有发生主动脉夹层的趋向。

主动脉夹层还易在妊娠期发生，其原因不明，猜想妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开。

  

二、主动脉夹层分型：

1.Debakey分型

根据破口位置及夹层累及范围，分为三型。

I型：破口位于主动脉瓣上5厘米内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉。

II型：破口位置通I型相同，夹层仅限于升主动脉。

III型：破口位于左侧锁骨下动脉开口以远2～5厘米，向远端累及至髂动脉。

2.Stanford分型

根据手术的需要分为A、B两型。

A型：破口位于升主动脉，适合急诊外科手术。

B型：夹层病变局限于腹主动脉或髂动脉，可先内科治疗，再开放手术或腔内治疗。

    

三、各型主动脉夹层死亡率统计

 

      

四、主动脉夹层的临床表现：

     

五、为什么主动脉夹层异常凶险？

    

 

六、主动脉夹层的防治，什么是关键？

    

 

主动脉夹层围术期高血压管理要求：

    1. 术前积极控制血压及降低心室收缩力，防止夹层假腔扩张、撕裂的前提下，尽可能保证组织器官灌注；

    2. 充分镇痛的同时，尽快将收缩压控制到 100～120ｍｍ Hg，心率尽量控制在 50～60 次 / 分；

    3. 药物治疗的基本原则：快速、平稳、联合用药。首选β受体阻滞剂，或联合应用乌拉地尔、硝普钠等血管扩张剂（表 1）；

    4. 在遵循基本原则的同时，对于不同类型的主动脉夹层应注意差异化和个体化治疗：

Ａ型应更积极地将心率、血压控制在上述达标水平，以防止夹层破裂，确保患者生命安全，并在此基础上尽快进行外科手术治疗。

Ｂ型目前多主张一周后再行大血管覆膜支架术，围术期的血压控制则应根据个体的年龄、既往血压水平、有无脑卒中病史、肝肾功能状况及夹层累及脏器分支血管的程度等具体情况，将血压控制在保证重要脏器血流灌注的最低水平。

有创动脉测压应建立在肢体动脉未受累及的那侧，以保证血压监测的真实准确。如需置换主动脉弓，应双侧桡动脉测压，以判断脑或体循环灌注压；

    5. 术后为保证组织器官的灌注应维持较高水平的血压。