对胸主动脉腔内修复术支架锚定区de考量

对胸主动脉腔内修复术支架锚定区de考量

武汉协和医院主院区血管外科：云飞、传奇、德富、Lyu（吕平）

胸主动脉腔内修复术(TEVAR)是一种微创治疗方法，它彻底改变了胸主动脉病变的治疗方式。

尽管TEVAR的适应症不断扩大，以治疗更具挑战性的主动脉疾病，但获得足够的近端锚定区仍然是充分固定和密封内支架的基本要求。

最佳的锚定区是长的、健康的、平行的点(无弯曲)、无钙化和附壁血栓的主动脉节段。受损的锚定区导致支架移植失败，包括内漏和支架移位。

TEVAR修复得益于现代血管腔内支架移植物的改进和发展，其改进的修改和设计旨在提高精确放置、整合性和锚定区的封闭性。

胸主动脉腔内修复术(TEVAR)是一种微创治疗方法，它彻底改变了胸主动脉病变的治疗方式。TEVAR最初用于治疗胸降主动脉瘤，后来发展成为B型夹层、壁内血肿、穿透性主动脉溃疡和外伤性主动脉横断的主要和首选治疗方法。大量数据表明TEVAR的疗效，由于TEVAR的发病率和死亡率明显降低，已被广泛应用并被推荐为优于开放性胸降主动脉瘤修复术的一线治疗方法。

成功进行TEVAR的能力高度依赖于良好的解剖结构和是否符合血管腔内装置使用说明(IFU)的标准。这使得术前成像和测量对于决定血管腔内修复的适宜性和随后的器械选择至关重要。CTA检查整个主动脉和髂股动脉的薄层扫描(≤1mm)仍然是评估解剖可行性最重要的成像方式。使用三维软件创建血流中心线对于获得精确的覆膜支架尺寸测量至关重要。影像学检查需要评估近端和远端锚定区长度、直径、形态特征、主动脉成角和通路血管。研究表明，适当的锚定/密封区域对于实现装置的长期成功至关重要。

锚定区长度

理想的锚定区为支架移植物的良好附着创造了最好的机会，允许良好的密封和固定。受损的锚定区域会导致内漏、鸟喙型夹角（支架近端与主动脉小弯侧壁因存在空隙而形成）、逆行主动脉夹层和器械移位。市场上可获得的胸主动脉支架移植物在优化锚定区域密封方面的具体要求各不相同，近端15- 25mm，远端20- 30mm。理想的健康主动脉段应具有相对健康的、直径均匀的平行主动脉，其位于被指定为密封区的血管直段上；此段应无动脉瘤，无腔内血栓、钙化和弯曲。

锚定区直径

锚定区段内的主动脉直径变化可高达15%，无近固定失败或内漏的重大风险。这可能是由于市售可用于TEVAR的支架过大，这取决于装置的IFU和手术指征。TEVAR采用21 ~ 46 mm的支架，用于治疗16 ~ 42 mm直径的主动脉是可行的。动脉瘤患者建议采用更大的尺寸，通常为15% - 20%，以最大限度地增大封闭区的径向力，尽管一般认为主动脉夹层/横断为0% - 10%。对于主动脉弓有严重弯曲的患者，可能需要更大的主动脉支架，以确保沿内弯曲有足够的附着，以防止Ia型内漏和/或移植物移位。必须谨慎使用过大的尺寸，因为它增加了逆行A型夹层的风险，并可能导致支架内折叠和加速动脉瘤变性。事实上，数据显示，在动脉瘤患者中，TEVAR后，超过尺寸的百分比与远端颈部直径的变化有很强的相关性。

成角

TEVAR支架植入通常需要主动脉弓近端封闭区。当近端锚定区段出现极端的角度或弯曲时，会导致覆膜支架与主动脉腔壁贴合不完全，称为鸟喙型结构（夹角）。

由于覆膜支架和主动脉小弯侧管壁之间的未封闭部分，严重的鸟喙夹角会增加Ia型内漏的风险。与EVAR不同，I型内漏是TEVAR之后最常见的内漏，也是再次干预的最常见原因，在2％至15％的TEVAR术中观察到。早期的覆膜支架更容易鸟喙夹角，因为近端支架移植物不能很好贴合主动脉解剖结构，发生率高达40% - 57%。当前一代的TEVAR装置在设计上已经有所改进，包括分期近端释放顺序和材料改进，有助于提高主动脉弓内支架的整合性。这样可以更好地封闭近端锚定区域，减少“鸟喙”的发生和严重程度。

钙化和血栓

在理想的锚定区大范围的周缘血栓或主动脉壁钙化是TEVAR的相对禁忌症，并导致I型内漏。关于多少太多没有共识。最近的一项研究试图回答这个问题，重点放在远端锚定区。受损的远端锚定区被定义为横截面血栓> 50％，周壁钙化> 25％或直径> 3.5 cm。在55个因动脉瘤疾病而进行的TEVAR归入这些受损的远端锚定区类别之一，有35％的患者在其中期随访中患有Ib型内漏。

商品化的TEVAR装置

目前，米国有四种可用于商业用途的胸主动脉支架，每一种都有其独特的特点，在手术计划和装置选择时应予以考虑。每一种装置都经过了设计和材料的改进，使其具有更好的一致性和密封性，这四种胸主动脉支架分别为：Valiant Navion覆膜支架系统（Medtronic）；具有主动控制功能的最新一代Conformable Gore TAG（CTAG; Gore＆Associates）；Zenith Alpha胸腔内血管移植物（Cook Medical，是Zenith TX2的新一代产品）以及RelayPlus (Terumo Aortic) 。

复杂主动脉解剖锚定区扩展

考虑到TEVAR成功纳入胸主动脉病理并显著降低了发病率，锚定区扩展已被应用于解剖结构较为复杂的高风险患者。被支架堵塞的分支血管通常可以被旁路或去支化，锚定区可以移到更近的0到2区，以保证有足够的密封。

此外，目前正在进行评估胸主动脉病变侵犯或累及弓部分支血管的患者的试验，例如涉及Valiant Mona LSA支架移植系统（Medtronic），Gore TAG胸主动脉分支支架（Gore＆Associates）和最近的是Relay Branch支架移植物（Terumo Aortic）。这些装置仅适用于少数参与这些试验的选定中心。同时，还使用了平行支架移植技术（烟囱和通气管），其优点是可以立即使用现成的支架。但是，这些技术的寿命和耐用性未知。激光原位弓部开窗术是一种有用的辅助手段，已成功用于扩大TEVAR的近端锚定范围以获得足够的密封。

EndoAnchors (Medtronic)已被用于预防和治疗，在近端锚定有挑战或危险时以加强近端密封的固定，增强内支架的密封，降低支架迁移的风险。重要的是，被认为适合EndoAnchor放置的区域是没有钙化和血栓的，以获得最佳的结果。

密切和持续的术后影像学监测是这些复杂患者护理的重要和必要方面。