新冠肺炎疫情下，慢性肾脏病患者如何防护和治疗？-特殊用药篇

导语：新冠肺炎疫情下，肾病患者常用的激素、免疫抑制剂、高血压药等需要调整吗？
1、如果正在吃激素和免疫抑制剂怎么办？

新冠病毒尚无特效药物治疗，自身的免疫能力十分重要。有患者看到治疗新冠肺炎有用激素的，误以为自己正在服用的激素对预防新冠肺炎有用，其实2020年2月6日发表的在Lancet的一篇世界卫生组织的述评已经提出，目前的临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤，甚至还可能有害的。卫健委发布的诊疗方案中也建议：新冠状病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治疗，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），但也提醒注意较大剂量糖皮质激素可能抑制免疫，延缓对病毒的清除。应用糖皮质激素尤其要监控血压、血糖，注意感染等情况。

因为激素及免疫抑制剂是治疗肾病的常用药物，疗程较长，长期服用激素和免疫抑制剂会导致自身免疫功能下降。目前新冠肺炎下可根据下列情况决定其是否继续使用：

（1）没有任何接触风险，也没有任何症状者，可以在医生的指导下继续服用激素和免疫抑制剂，但要注意减少出门、避免接触风险人群、做好个人防护、出门戴口罩、勤洗手（也就是前面所说“宅洗通测戴”），并适当饮水保证口腔鼻咽部清洁。比一般群众要更注意防护！

（2）有接触风险，但无任何症状者，需密切观察体温、以及有无咳嗽、气促等呼吸道症状和乏力、腹泻等症状，防护措施同上。

（3）如果有上述症状（咳嗽、气促、乏力、腹泻等）的疑似患者，应在医生指导下酌情停用免疫抑制剂（如环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗等），激素减量，发热门诊就诊，排查“新冠病毒”感染的可能。



2、如果正在吃普利类和沙坦类药物怎么办？

近期，针对新冠肺炎患者是否应停用ACEI（普利）/ARB（沙坦）类药物引起不少争议。有人认为，ACEI/ARB类药物可以提高肺部ACE2的水平，从而为病毒大开“方便之门”，会导致病毒复制增加并导致一系列瀑布反应。男性表达ACE2的细胞比例比女性更高，亚裔人种较其它人种趋势亦如此。这可以解释目前新型冠状病毒肺炎患者中男性和高血压患者比例较高的情况。另外一方观点则认为这类药物可减轻肺部和心血管损伤。中国高血压联盟终生名誉主席刘力生教授联合多名国内外高血压专家发表了联合建议：

（1）轻型普通新冠状病毒肺炎合并高血压患者，可考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，改用钙拮抗剂（CCB）。

（2）重症新冠状病毒肺炎合并高血压患者，应立即停用ACEI、ARB和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）和/或CCB。

（3）危重型新冠状病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议一线医生选择合适病例使用缓激肽（Bradykinin，BK2）受体阻断剂。

（4）非新冠状病毒肺炎的其他高血压患者应加强家庭自我血压监测，按医嘱在医生指导下继续服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。

我们肾脏病患者很多长期服用这两类药物，不止是降血压，更多是降低蛋白尿保护肾功能，那长期使用这两类药的肾脏病患者需要停药吗？其实目前的研究主要是说明新冠病毒感染后患者应用这两类药物可能会加速病毒复制（短时间内无法临床试验证实，仅供参考），尚无证据证明服用ACEI或者ARB增加病毒感染的机会，所以对于无接触史无发热的肾病患者，应加强防护和监测，暂且不必停用这两类药物；疑似的患者可以考虑临时用其他类药物替换，如上述（1）的处理，由肾科医生和感染科医生共同指导调整用药，待排除新冠肺炎后恢复ACEI/ARB药物。

3、排除新冠肺炎的肾病患者服用退烧药的注意事项

（1）体温不超过38.5℃时：建议使用物理降温，包括冷水擦洗、冰袋冰敷、额头贴冰宝贴等退热片，不建议使用药物降温。根据风寒、风热感冒使用不同的中成药治疗，如风寒可用三拗片、正柴胡冲剂，风热可用莲花清瘟、清开灵等。如果血常规、CRP、降钙素原等检查提示细菌感染，则相应使用肾毒性小的抗生素；如果提示非细菌感染，不可轻易使用抗生素。

（2）体温大于38.5℃时可根据病情，酌情使用乙酰氨基酚进行降温治疗。由于阿司匹林或其它非甾体类消炎药（布洛芬、消炎痛等）也会退热并减轻头痛、肌痛等症状，但这类药物可通过抑制肾脏前列腺素的合成，造成肾脏间质缺血、间质性肾炎，甚至可造成急性肾损伤，即使乙酰氨基酚也不乏导致急性肾损伤的报告。因此，非甾体类消炎药的退热治疗应严格掌握适应症，并减少使用频率和时间，避免造成原有肾脏功能的进一步损害。